まとめ：産婦人科手術の傾向①

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・手術のバリエーションとしては帝王切開、開腹子宮全摘（＋付属器）、膣式子宮全摘、腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術。
・未出題術式としては無痛分娩、妊婦の非産科手術が残されている。

産科：【43-1】【45-1】【46-9】【48-3-1】【49-3-1】
婦人科：【44-3】【45-6】【46-7】【48-4-2】【50-6-1】

まとめ：HIT（ヘパリン起因性血小板減少）

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□基礎知識
・ヘパリン使用患者の３％程度で発症する。
・ヘパリンの中止で急速に回復する。
・Ⅰ型（非免疫学的機序）とⅡ型（免疫学的機序）があり、後者は重篤
・Ⅰ型は発症が比較的早くヘパリン開始後２〜５日。Ⅱ型はそれ以降。
・Ⅱ型では血小板の著明な減少とともに、全身の血栓傾向を生じる。
・Ⅱ型の確定診断はHIT抗体陽性。
・Ⅰ型では血小板減少は少し（10〜20％程度）にとどまるが、Ⅱ型では10万以下や50％以上の減少を認める。
・ヘパリンを２〜３週間から数ヶ月中断すれば、多くの場合抗体は消失し、CPBに対する短時間のヘパリン化は可能となる。
・ヘパリン代替薬として低分子ヘパリンやヘパリノイド、アルガトロバンなどがある。
・ワーファリンは服薬当初に血栓傾向を増悪させることがあるため、他の抗凝固薬と必ず併用する。

まとめ：DIC

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□基礎知識
・DIC：播種性血管内凝固
・大量のトロンビン形成を伴う凝固カスケードの活性化
・凝固因子の減少、線溶系の活性化

ARDS/ALIほんのすこし

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□ARDS/ALIの診断基準
・急性発症
・P/F ratio≦300（ALI）
・P/F ratio≦200（ARDS）
・胸部レントゲンで両側浸潤影
・PCWP≦18mmHg

まとめ：局所麻酔薬中毒

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□局所麻酔薬中毒の症状
・典型的には血中濃度の上昇するに従い、めまいや耳鳴り、口周囲のしびれから始まり、徐々に多弁や興奮状態になり、その後意識消失、痙攣が生じる（痙攣が生じる程度の濃度では頻脈、血圧の上昇を認めるが、濃度上昇につれて刺激伝導系や心収縮力自体が抑制される）

・さらに濃度が上昇すると昏睡、呼吸停止に陥る。
・重症な場合は心毒性（血圧の低下や徐脈や頻脈、心室性不整脈、心停止）が生じる。

まとめ：脳外科術後合併症

□一般的な術後管理
・頭部挙上し、脳血管からの静脈還流を増やす。
・神経学的機能の頻回の評価（JSC、GCS、瞳孔など）
⇒悪化傾向があれば脳浮腫や術後出血・血腫、水頭症などを疑う。
・定期的に電解質や血清浸透圧、尿量もチェック

まとめ；腹臥位

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□一般的な注意点
・体位変換前は輸液ラインや心電図のコードなど、きちんと整理してから臨む。
・電極やコード、チューブ類が皮膚を圧迫しないように！
・頚椎病変がある患者ではしっかりと固定し、できるだけ負担がかからないように変換する（外科医が保持することが多いが）。
・気管チューブの脱落に注意！
・顔面、眼、耳、腕、膝、股関節、肘、乳房、性器などは保護パッドをあてたり、圧迫をうけないように注意をはらう。
・眼球圧迫には特に注意する。
・体位変換後に気管チューブの深さが変わることがあるため、胸部を聴診する。
・頭部は正中に保つ（左右に傾けることで、反対側の腕神経叢の過伸展をきたすことがある）。
・褥瘡にも注意

まとめ：大量出血への対応

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※マンパワーはパワー！！
※アシドーシス、低体温、凝固障害を防ぐ！

□準備（一番大事！）
・太いラインの確保（シースや１６G以上）
・大量出血が予想される場合は各10単位以上の準備
・ホットラインや大量輸血装置の準備
・動脈ライン（フロートラック®）、中心静脈カテーテル（プリセップ®）
・各種血管作動薬の準備

まとめ：術中徐脈

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□患者要因
・高度の低酸素症
・頭蓋内圧亢進（Cushing症状。高血圧を伴う）
・心筋虚血（冠動脈攣縮、心筋梗塞）
・極端な低血圧

まとめ：術中頻脈

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□浅い麻酔によるもの
・喉頭展開、気管挿管
・疼痛刺激
・覚醒時

まとめ：羊水塞栓

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□基礎知識
・全分娩の２〜３万例に１例（母体死亡の10％が羊水塞栓によるものと言われている）
・多くの場合致死的である。
・分娩第２期〜出産直後が多い。
・痙攣や循環虚脱、子宮収縮不全、ほぼ全例で凝固異常を呈する。
・凝固障害や子宮収縮不全など、塞栓症症状だけでは説明がつかないことが多く、羊水成分が母体循環に入ることを契機に誘導される様々な内因性メディエータが関与していると考えられてきている。

まとめ：術中の高二酸化炭素血症、EtCO2上昇

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□二酸化炭素産生量の増加
・シバリング
・ブドウ糖の過剰投与（高カロリー輸液など）
・発熱
・甲状腺機能亢進状態
・悪性高熱症
・再呼吸（一方向弁の不良、二酸化炭素吸収剤の劣化）

まとめ：高齢者の特徴

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□術前のチェックポイント
・日常の活動度
・認知機能障害の有無
・高血圧の有無
・虚血性心疾患の合併の有無
・心不全の既往の有無
・脳血管障害の既往の有無
・感染症（特に肺炎）の有無
・嚥下障害、誤嚥の有無
・褥瘡の有無と部位

まとめ：臓器摘出術（脳死患者）

□手術の順番
１．開胸（胸骨正中切開）＋開腹
２．上行大動脈、腹部大動脈、上腸間膜動脈、下腸間膜動脈、門脈に灌流用カテーテル挿入。
３．大動脈・上大静脈を遮断し、臓器灌流開始。
４．下大静脈から脱血開始。心筋保護液を注入後心停止。
５．麻酔科医の呼吸・循環管理は終了。
６．心臓⇒肺⇒肝臟⇒膵臓・脾臓⇒小腸⇒腎臓の順番に摘出。終了。

まとめ：肝移植（ざっくり）

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□基礎知識
・劇症肝炎、肝臓癌、末期肝不全患者で適応がある場合に行われる。
・循環動態は亢進状態にあり、心係数の上昇と末梢血管抵抗の低下が特徴。肺血流量も増加するため、肺高血圧は高くなりがち。
・手術は前無肝期（レシピエントの肝臓摘出まで）、無肝期（ドナー肝との血管吻合が終了し、再灌流するまで）、後無肝期（再灌流開始以降）に分けられる。
・大開腹の長時間手術に多くの場合大量出血を伴うので、術中循環管理は大変・・。
・特に肝硬変患者では側副血行路が発達しているため大量出血を伴う。一方劇症肝炎の場合は肝臟が萎縮しており、側副血行路もないため無輸血、短時間で終わることもある。

まとめ：熱傷患者③ 各論−２ 麻酔管理

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※麻酔依頼は、亜急性期のデブリや減張切開や植皮術が多い。

□術前のチェックポイント
・一般的な評価（既往歴やアレルギー、家族歴、最終飲食などなど）
・熱傷面積
　・Ⅱ度熱傷30％以上、Ⅲ度熱傷10％以上、気道熱傷例は重症
・現在の治療内容とその反応性 
　・バイタルサイン
　・血液検査、尿検査、血液ガス、胸部レントゲンもろもろ
・手術内容や準備輸血の確認
・気道管理計画（既に挿管されているか、これからか、どのようにするか？）

まとめ：熱傷患者②各論−１：治療

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□熱傷治療の詳細
●呼吸・気道管理
・軽症例を除いて全例酸素投与を行う。COヘモグロビン濃度を測定（COオキシメータ必要）
・気道熱傷があれば、初期の大量輸液とあいまって急速に浮腫が進行し気道閉塞を来すため、早めに挿管したほうが安全（たとえ患者が無症状でも）。
・咳、流延、嗄声、発声障害、嚥下障害がある場合は、気道狭窄のリスクが高い。特に閉鎖空間で受傷した場合はリスク大。
・顔面熱傷や口腔内〜鼻咽頭のすす、喘鳴なども気道熱傷・浮腫を示唆する。
・早期の気管切開は気道狭窄と感染の原因となり、特に頭頸部に熱傷がある場合は禁忌となる。
・胸部広範囲の重症熱傷では拘束性換気障害を生じ、減張切開が必要になる。

まとめ：熱傷患者①総論

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□皮膚の役割
・体温調節　　⇒熱喪失（低体温）
・体液、電解質の維持　⇒　　体液喪失、タンパク質喪失、電解質異常
・感染防御 　⇒　　感染、免疫抑制

まとめ：脊髄損傷②

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□麻酔管理総論
・術前評価は通常のものに加え、損傷部位や麻痺の程度、拘縮や褥瘡の有無、DVTのチェック、特に気道の評価はしっかりと行う。
・急性期でも局所麻酔や末梢神経ブロック、脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔は禁忌ではないが、体位とりと効果判定が困難であったり、血圧低下が問題となることもあり難しいことが多い。
・全身麻酔の維持は吸入麻酔でもTIVAでも慣れたものでよい。

□急性期の麻酔管理
・多発外傷に対する手術（開放骨折や胸腹腔内出血など）や脊椎損傷自体への脊椎固定術が行われる。
・脊髄浮腫は受傷後24時間後から高度となるため、脊椎固定術は24時間以内に行われる。早期手術により、早期リハビリが可能となる。
・数人の麻酔科医で協力して行うのが望ましい。
・低血圧を呈することが多いので、動脈ラインはモニターする。他にも必要に応じて中心静脈ラインや肺動脈カテーテルを留置する。
・脳出血などによる頭蓋内圧亢進がなければ、ケタミンによる導入が望ましい。麻酔薬の必要量は減少するため、少量より用いる。
・徐脈に対してはアトロピンで対処する。
・急性期でも頚椎手術では出血は少ないが、胸椎や腰椎では大量出血になることが多いため、自己血回収装置を使用したり、希釈性自己血輸血などを行う。
・術中脊髄への圧迫で高度低血圧、徐脈をきたすので、他の原因が否定的であれば、術者に伝え圧迫を解除してもらう。


□慢性期の麻酔管理
・四肢の手術、胆石、膀胱結石などの手術が多い。
・疼痛などの自覚症状に乏しいので、気づかれた場合にはすでに重症化していることがあり。
・自律神経過反射は、損傷後数十年たっても生じることがあるため無麻酔は原則として禁止。異常高血圧にはニカルジピンやニトロプルシドなどで対処、徐脈に対してはアトロピンを使用する。
・必要に応じて十分な輸液や輸血を行なってから臨む。
・麻酔法自体に禁忌事項はない。
・体位取りには注意が必要。特に拘縮や褥瘡がある場合。
・膀胱結石などの手術で脊髄くも膜下麻酔を行う場合はTh10まで効かす。無痛でも穿刺部位に局所麻酔をしっかりと行う。
・局所麻酔で手術を行った場合、効果が切れると自律神経過反射が起こることがあるため、術後も注意が必要になる。持続神経ブロックや持続硬膜外麻酔は反射の抑制に有用。

まとめ：脊髄損傷①

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□基礎知識
・外傷によるものが最多
・好発部位はC5-6や胸腰椎移行部
・関節リウマチの環軸椎亜脱臼によるものも
・急性期と慢性期で管理の注意点が異なる。
・気道管理と循環管理がポイント