51回麻酔科専門医試験 症例8−2【肺上葉スリーブ切除】

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症例【8−2】

66歳の男性。身長169cm、体重68kg。右上葉肺癌に対して右上葉スリーブ切除を予定した。施設に体外補助循環装置はないものとする。
肺活量：3.4L、%肺活量：99.3%、1秒量：2.61L、1秒率（FEV1.0/FVC）：75.2％、％予測1秒量（%FEV1.0）：85.3％。
肺血流シンチグラフィー：肺血流右：左＝40：60

質問
１）術前評価
①この手術の麻酔を施行する前に、胸部レントゲン、胸部CTで何を見ておきますか。ポイントを5つ述べてください。
②心機能など全身状態に問題がなく血液ガスが正常であるとしたら、この患者では右肺全摘は可能ですか。根拠とともに述べてください。

２）術中管理
①図のような右上葉スリーブ切除術を想定した気道確保はどのように行いますか。
②1回換気量8ml/kg、呼吸数14回、FiO2:1.0にて一側肺換気を施行しています。スリーブ切除中にSpO2が85％に低下しました。チューブの位置を確かめ、吸引も行いましたが、改善しません。どのように処置しますか。

３）術後管理
血液ガスも覚醒状態も良好であり、胸部レントゲン上も問題がなかったので術者と協議の結果、抜管することになりました。
①もし抜管する場合、手術終了から抜管後にかけて避けるべきことは何ですか。3つ述べてください。
②Th4-5椎間より硬膜外カテーテルを挿入してあります。術後の硬膜外鎮痛法で用いるロピバカインの濃度と投与速度を述べてください。また、オピオイドの1日量を述べてください。フェンタニルかモルヒネのどちらかを答えてください。

51回麻酔科専門医試験 症例8−1【アデノイド扁桃線摘出術】

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【症例8−1】

5歳の男児。身長105cm、体重30kg。発達歴は異常なし。半年前より睡眠時のいびきがあり、最近は呼吸が止まることがある。日中、幼稚園で眠そうにしている。アデノイド扁桃線摘出手術を予定した。

質問
１）術前評価
①術前に聴取すべき既往歴、投薬歴、および重要な身体所見について4つ以上述べてください。
②術前に必要な検査を2つ以上説明してください。

２）術中管理
①麻酔管理で重要な点を3つ以上述べてください。

３）術後管理
術後2時間ほどして、口腔から出血を認め、顔色不良、不穏状態です。耳鼻科医から、再止血をしたいのでもう一度麻酔をしてほしいと言われました。
①この緊急手術の麻酔の術前評価のポイントを2つ述べてください。なお、最初の手術ではスガマデクスは使用していません。
②迅速導入RSIの方法を流れに沿って説明してください。

51回麻酔科専門医試験 症例7−2【癌性疼痛管理】

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【症例7−2】


65歳の女性。乳がんの診断にて3年前に乳房切除術を受け、ホルモン療法施行中であった。全身の痛みを訴えて入院となり、疼痛管理依頼があった。
　　　　　　　　　　　　　　　
質問
１）骨転移性疼痛に評価
①この患者の痛みの病態を述べてください。
②骨転移に伴う痛みの発生機序を述べてください。
③骨転移に伴う痛みの臨床的特徴を述べてください。

２）実臨床
アセトアミノフェンの投与を検討しました。
①本邦での投与量の上限について述べてください。

アセトアミノフェンは無効で、ジクロフェナクの投与を検討しました。
②ジクロフェナクの代表的な副作用を3つ述べてください。

ジクロフェナクも無効で、弱オピオイドの投与を検討しました。
③本邦で使用出来る弱オピオイドでがん疼痛に適切なものを2つ述べてください。

弱オピオイドは無効で、モルヒネの投与を検討しました。
④モルヒネの代表的な副作用を3つあげ、その対応および患者への説明について述べてください。

痛みの強さに応じてモルヒネを増量し、モルヒネの投与量が90mg/日に到達し、痛みの緩和が得られました。しかし、強い眠気が出現し、60mg/日に減量したところ、再び痛みの増強を訴え、他の強オピオイドへのローテーションが検討されました。
⑤本邦で使用出来る他のオピオイドを2つ述べてください。

51回麻酔科専門医試験 症例7−1【腕神経叢ブロック（鎖骨上アプローチ）】

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【症例7−1】

23歳の男性。身長178cm、77kg。左橈骨骨折術後の内固定材抜去術を予定した。術前検査で特に異常所見はないが、小児期から気管支喘息がある。麻酔法は腕神経叢ブロックを予定した。

質問
１）術前評価
①術前回診で気管支喘息に対する必要な診察と問診について述べて下さい。
②手術前日の回診時に喘鳴を聴取しました。患者本人は「朝調子が悪く吸入薬を使用したが現在は楽になっている」と言っています。どのように対処しますか。

２）麻酔法
①腕神経叢ブロックにはどのようなアプローチ法がありますか。4つ述べてください。
②腕神経叢ブロック鎖骨上法について副作用または合併症を4つ述べてください。
③鎖骨上アプローチの超音波画像です。各部位の名前は何ですか。

④局所麻酔薬投与時には何に気をつけどのように投与しますか。

３）危機管理
①1.5％のメピバカインを20ml用いてブロックを施行直後、患者が不穏になり間もなく意識消失と痙攣を呈しました。血圧の低下も見られました。何を一番疑いますか。
②どんな対処をしますか。

51回麻酔科専門医試験 症例6−2【肝部分切除（危機的出血）】

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【症例6−2】

73歳の男性、身長168cm、体重56kg、肝細胞癌に対して肝部分切除術を予定した。PT-INR1.55、ICGR:42%、血小板6.4万、血液型はO型Rh(+)である。

１）術前評価
①麻酔管理上の要点を述べてください。
②具体的な麻酔計画を述べてください。

２）危機管理
肝切除開始から約1時間で4000gに達する出血を認めました。
①危機的出血発生時に麻酔科医が行わなければならないことを述べてください。

患者と同型の十分な血液製剤がないことが判明しました。
②本患者の緊急時の赤血球濃厚液の適合血選択（不適合輸血の可否）について、血液型別に述べてください。
③本患者の緊急時の新鮮凍結血漿の適合血選択（不適合輸血の可否）について、血液型別に述べてください。
④本患者の緊急時のの血小板濃厚液の適合血選択（不適合輸血の可否）について、血液型別に述べてください。

輸血開始30分後、赤色尿が観察されました。
⑤何が最も疑われますか。

O型の患者にA型の濃厚赤血球液が輸血されていることが判明しました。
⑥本症例での対応を4つ述べてください。

51回麻酔科専門医試験 症例6−1【ARDS】

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【症例6−1】

80歳の男性。身長168cm、体重70kg。下咽頭癌にて全身麻酔下に下咽頭癌粘膜切除術を施行し、抜管後に回復室で誤嚥をきたした。呼吸状態が悪化したため再挿管し、FiO21.0で volume control ventilationを開始した。動脈血液ガスpH:7.46、PaO2:88mmHg、PaCO2:38mmHg、HCO3:24mmol/L、BE;0.8mmol/l。心機能の異常は指摘されていない。

質問
１）評価
①一般的に、抜管後に誤嚥に注意すべき病態あるいは状態を3つ述べてください。
②1994年に定義されたAECC（米国ヨーロッパコンセンサス会議）のARDS診断基準を述べてください。

２）術中管理
①換気モードをvolume control ventilationとした場合、ARDS netoworkでは1回換気量をいくらに設定することが推奨されていますか。
②酸素化に著しい障害があり（FiO2>0.6）、かつ心疾患や腎不全、頭蓋内病変の合併がないとして、酸素化の目標はどれくらいにしますか。PaO2またはSpO2のどちらかで答えてください。
③ARDSの急性期にしばしば適用される自発呼吸を残した換気モードを3つ述べてください。略語でも正式名称でも可。

３）合併症と問題点
①低1回換気量ではどのようなことに注意しますか。2点述べてください。その解決法についても述べてください。
②人工呼吸による肺障害のメカニズムを2つ述べてください。

51回麻酔科専門医試験 症例5−2【外傷性顔面骨骨折】

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【症例5−2】

20歳の男性。身長175cm、体重60kg。飲酒後、駅のホームで意識消失、転倒し顔面を強打した。当院に搬送され口腔外科で2箇所の下顎骨骨折と診断され、3日後に手術予定となった。

質問
１）術前評価

①ここに、顔面に3D-CT画像を2枚示します。骨折している部位を指摘してください。
②この画像を含め、この患者の術前の問題点を2つ述べて下さい。
③意識消失を来す器質的疾患を3つ述べて下さい。
④器質的疾患を鑑別するための検査として何を施行しますか。

２）麻酔方法
①頭蓋底骨折がない状況で、麻酔導入から気管挿管までのプランを教えてください。
②気管支ファイバースコープを用いて経鼻挿管に行う場合に仕様する鎮痛・鎮静薬とその量を答えてください。

３）術後管理
①術後鎮痛をどのように行いますか。
②下顎骨折術後患者の管理上注意すべき点を2つ述べて下さい。

51回麻酔科専門医試験 症例5−1【小児の縦隔腫瘍】

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【症例5−1】

7歳の男児。身長123cm、体重25kg。呼吸困難の症状が最近、出現してきた。診察所見で、頸部リンパ節腫脹、顔面と上肢のむくみあり。胸部CTで縦隔に腫瘍が認められている。診断のための生検および中心静脈カテーテル挿入の麻酔管理の依頼があった。

質問
１）術前評価

①所見を述べて下さい。

②前縦隔腫瘍の麻酔管理上のリスクを判断するための診察および検査所見で重要な項目を4つ述べてください。

③術前に外科医とカンファレンスを行うことになりました。麻酔方法や治療に関してどのような検討が考えられますか。

④麻酔計画をたてる上での注意点を2つ述べてください。


２）術中管理
①全身麻酔導入後、気管挿管したが、全く換気ができず、血圧が低下しました。何を疑いますか。

②この事象が縦隔腫瘍による影響で生じている場合には、どのように対処しますか。


３）術後管理
①この患者の術後管理の要点を述べてください。

51回麻酔科専門医試験 症例4−2【STA-MCAバイパス】

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【症例4−2】
18歳の女性。身長159cm、体重60kg。3年前から頭痛、痙攣発作と意識消失発作が出現し、最近、頻度が増えてきたため、脳神経外科を受診した。血管造影と頭部MRIが施行された。発作の原因は一過性の脳虚血発作であることが判明した。発作は、過呼吸時や頭部を左右に捻じるような動作の際に出現する。

質問
１）術前評価
写真１：頭部MRA

写真２：T2強調画像

①疾患は、どのような病態ですか。画像を踏まえて説明してください。
②術前に得ておきたい情報を4つ述べて下さい。

２）術中管理
もやもや病に対して血流改善目的の血行再建術（STA-MCA吻合術）が予定されています。
①脳血流量の正常値はいくらですか。
②脳血流に影響を与える因子を5つ述べてください。
③全身麻酔での麻酔管理のポイントを5つ述べて下さい。

３）術後管理
①術後に注意すべき点を4つ述べてください。

51回麻酔科専門医試験 症例4−1【気管切除形成術】

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【症例4−1】

61歳の男性。身長166cm、体重53kg。5年前に交通外傷で気管損傷し、気管狭窄がある。最近、起座位でないと就寝も困難となり、空気下のSpO2は90％程度だった。今回、第3、4気管輪の気管切除形成術を予定した。

この麻酔、かけたことありません・・・。おかしな所があればご指摘いただけるとうれしいです・・m(__)m
質問
１）術前評価
①術前に行うべき検査を4つ述べてください。
②酸素解離曲線の偏移がないとすると，酸素飽和度90％のときの酸素分圧はどのくらいになりますか。

２）術中管理
①術前に準備すべき物品を3つ述べてください。
②麻酔導入時の注意点をあげてください。
③具体的な麻酔方法を述べて下さい。
④気管切除中の酸素化、二酸化炭素排出の方法を3つ述べてください。

術中にPCPSを用いて酸素化を維持することになりました。
⑤PCPSによる管理の注意点を2つあげてください。

３）術後管理
①術後管理の注意点を3つ述べて下さい。
②術後鎮痛の方法と投与量を述べてください。

51回麻酔科専門医試験 症例3−2【選択的帝王切開術】

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【症例3−2】

31歳の女性。身長160cm、体重66kg。妊娠39週で骨盤位にて帝王切開術を予定した。既往例もなく、妊娠経過も順調であった。

質問
１）術前評価
①妊娠末期の母体の生理学的変化について心血管系4つ、血液系2つ、呼吸器系4つ、その他2つについてそれぞれわけて述べてください。

２）術中管理
①この症例では脊髄くも膜下麻酔を選択しました。この症例に対しどのような薬物をどれくらい使用しますか。帝王切開の脊麻ではどのような脊麻針が推奨されていますか。

脊髄くも膜下麻酔施行後、仰臥位にしたところ血圧が80/40mmHg、心拍数102/分となりました。
②原因を2つ述べて下さい。
③対処を4つ述べて下さい。

３）危機管理
児と胎盤が無事娩出され、通常の子宮収縮の処置を施行しましたが子宮収縮が不十分で弛緩出血となりました。出血量が2000gを超えすぐには止血のめどがつきません。
①産科出血の最大の特徴は何ですか。
②産科DICスコアの算定項目を述べてください。
③その時の対応はどうしますか。

51回麻酔科専門医試験 症例3−1【大動脈弁置換術】

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【症例3−1】
72歳の男性。身長160cm、体重54kg。ASⅢ度にてAVRを予定した。

質問
１）術前評価
①ASⅢ度では、心雑音はどのように聞こえますか。
②麻酔計画を立てるにあたり、循環動態をどのように管理しますか。2つ述べてください。

２）術中管理・人工心肺前
①胸骨切開の際に注意することは何ですか。

カニュレーションしてバイパスを回す準備に入りました。
②送血管の挿入、脱血管の挿入、大動脈遮断の順番を答えてください。
③体温はどこの温度をモニターしますか。

人工心肺で抗凝固薬としてヘパリンを使用します。抗凝固のモニターのためにACTを使用しました。
④ACTの値がどの程度になればカニュレーション可能ですか。
⑤人工心肺中の麻酔方法はどうしますか。

CO2のガスを術野に流しています。
⑥これは何のためですか。

３）術中管理・人工心肺後
大動脈遮断を解除後、30分経過しました。食道温度35℃、膀胱温度25℃です。
①何を考え、対策をどうしますか。
②ヘパリンの中和に用いる薬物として何を用いますか。また、その副作用は何ですか。

51回麻酔科専門医試験 症例2−2【高エネルギー外傷】

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【症例2−2】

25歳の男性。身長160cm、体重約60kg。生来健康であった。友人と食事をした後、運転中、対向車と正面衝突し救急車で来院した。意識清明、ハンドルおよびシートベルト外傷で胸部・腹部の激痛があり、来院時、呼吸数25回/分、脈拍数120回/分、血圧80/50mmHg、超音波画像で腹腔内出血が疑われた。

１）術前管理

①来院時のX-P、X-CT写真の所見を3つとその対処を述べてください。
②外傷患者の評価と処置について優先順位、いわゆる外傷のABCDEを述べて下さい。

大量出血が予想されます。
③患者のSI（ショックインデックス）はいくつですか。

活動性出血があると予測されます。一次、大量輸液で血圧が160/80mmHgまで上昇しました。
④その後の輸液・輸血に関して、どのような転に注意しますか。3つ述べてください。

２）術中管理
胸腔ドーレン等の処置をし、手術室に入室となりました。麻酔導入薬としてケタミンを選びました。
①ケタミンの投与量はいくらですか。
②本症例でのケタミンの長所と副作用について述べて下さい。

フルストマックのため迅速導入をすることにしました。
③十分な酸素投与（10L/分）により、SpO2は98%を保っている。挿管操作で無呼吸にさらされSpO2が90%未満となるのは何分以内と予測されますか。

気管挿管の際、喉頭鏡を喉頭蓋上部まで進めると、透明な液体と食物残渣が食道入口部まで込み上げてきました。急いで気管挿管しましたが、挿管困難で失敗しました。
④どのように対処しますか。

３）術後管理
術後、誤嚥性肺炎が予測されます。また、肺挫傷、肋骨骨折を認めています。
①一般に、誤嚥性肺炎の病態を2つ述べて下さい。
②肺挫傷と肋骨骨折に対する術後の呼吸管理について要点を述べて下さい。

51回麻酔科専門医試験 症例2−1 【経尿道的前立腺摘出術】

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【症例2−1】
78歳の男性。身長165cm、体重75kg。前立腺肥大のため経尿道的前立腺摘出術を予定した。既往歴と術前検査所見に突起すべきことはなかった。灌流液にソルビトール製剤を使用する。

質問
１）麻酔法の選択
①脊髄くも膜下麻酔を麻酔法として選択した場合の利点を3つ述べて下さい。
２）術中管理
①脊髄くも膜下麻酔で麻酔を施行しました。麻酔（感覚）レベルは最低どこまで必要ですか。
②灌流液として用いるソルビトール製剤の生食との違いについて2つ述べてください。
③本手術の術中合併症を4つ述べてください。
④本手術では灌流液が吸収されますが、その機序と吸収量の決定因子について述べてください。
３）危機管理
術中に患者が不穏状態になりました。血圧は150/50mmHg、心拍数は52/分でした。そのことを術者に告げると膀胱穿孔を起こした可能性が高いとの返事でした。
①どのような対処をしますか。
②低ナトリウム血症の治療では高張生理食塩水を使用することがありますが、使用時の中枢神経合併症を2つ述べて下さい。

51回麻酔科専門医試験 症例1−2【帯状疱疹】

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【症例1−2】
55歳の男性。数日前から右肺部にピリピリした痛みを自覚、眠れないほどの痛みとなり、受信となった。

質問
１）帯状疱疹の診断

①診断を述べて下さい。
２）帯状疱疹のプライマリケア
①初期治療について述べてください。
②抗ウイルス薬の投与量を決定するにあたって最も注意しなければならないことを述べてください。
③帯状疱疹患者に使用する鎮痛薬とその代表的な副作用について述べて下さい。
３）帯状疱疹の神経ブロック治療について
パラシクロビル2000mg/日を5日間、アセトアミノフェン2400mg/日を14日間処方し、再診とした。再診時、皮疹は水疱形成していたが、痛みはVASで90mm、痛みのため睡眠障害を認めました。
①神経ブロックを検討することになりましたが、有効と考えられる神経ブロックを2つ述べてください。
②答えた神経ブロックの合併症について述べて下さい。
４）帯状疱疹後神経痛の治療について
神経ブロックを3ヶ月あいだ継続したが、痛みはVASで80mm、痛みのため睡眠障害を認め、洋服を着替えることがとても辛く、入浴もできないと言っています。
①患者が自覚しているこの特徴的な痛みは何ですか。
②プレガバリンの投与を検討した。投与量の決定にあたって評価が必要な検査は何ですか。
③プレガバリンの副作用3つ述べて下さい。

51回麻酔科専門医試験 症例１−１【MRI時の麻酔・小児の脳腫瘍手術】

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【症例1−1】
5歳の男児。身長108cm、体重18kg。
主訴は頭痛と嘔吐。脳腫瘍の診断で他院から紹介された。
胸部エックス線、心電図、血液検査に異常はない。

質問
１）術前評価
脳外科から、術前のMRI検査の麻酔を依頼されました。
①この症例に、MRI検査室で麻酔を行う際の注意点を2つ述べてください。
②一般に、磁場における安全確保の要点を2つ述べてください。
③一般に、脳圧亢進患者を麻酔する場合の要点を4つ述べてください。
２）術中管理


開頭腫瘍摘出術にあたり脳外科から、術中に運動誘発電位を測定したいとの希望がありました。このモニターを可能にする麻酔方法の要点を2つ述べてください。
３）危機管理
手術開始4時間後、突然研修医から「気道内圧が急に30cmH2Oに上がったので来て下さい」と連絡が入りました。
①原因として考えられることを4つ述べて下さい。
②鑑別方法および対処方法を具体的に6つ述べて下さい。