51回麻酔科専門医試験 症例１−１【MRI時の麻酔・小児の脳腫瘍手術】

５３回版の「まとめファイル」に関しては”こちら”を参照。

５２回試験の結果の詳細・いただいた感想などについては”こちら”を参照。

５２回受験者の方々の体験談は”こちら”を参照。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

【症例1−1】
5歳の男児。身長108cm、体重18kg。
主訴は頭痛と嘔吐。脳腫瘍の診断で他院から紹介された。
胸部エックス線、心電図、血液検査に異常はない。

質問
１）術前評価
脳外科から、術前のMRI検査の麻酔を依頼されました。
①この症例に、MRI検査室で麻酔を行う際の注意点を2つ述べてください。
②一般に、磁場における安全確保の要点を2つ述べてください。
③一般に、脳圧亢進患者を麻酔する場合の要点を4つ述べてください。
２）術中管理


開頭腫瘍摘出術にあたり脳外科から、術中に運動誘発電位を測定したいとの希望がありました。このモニターを可能にする麻酔方法の要点を2つ述べてください。
３）危機管理
手術開始4時間後、突然研修医から「気道内圧が急に30cmH2Oに上がったので来て下さい」と連絡が入りました。
①原因として考えられることを4つ述べて下さい。
②鑑別方法および対処方法を具体的に6つ述べて下さい。

１）術前評価
脳外科から、術前のMRI検査の麻酔を依頼されました。
①この症例に、MRI検査室で麻酔を行う際の注意点を2つ述べてください。

• 小児であるため安静を保てない⇒全身麻酔（施設により鎮静or挿管）
• MRI対応の麻酔器やモニターを使用する（金属製のものを使用しない）
• MRI対応でないと基本的に使用できないものは心電図リード、筋弛緩モニタ、SpO2モニタなど（工夫次第で使用はできるみたいですが、今はMRI対応のものがあるので）
• 十分な長さの蛇管やラインを準備する（静脈麻酔の場合はかなり長めになる）など？
• ジャクソンリースを使用の場合は十分な新鮮ガス流量が必要。

②一般に、磁場における安全確保の要点を2つ述べてください。

• MRI対応の麻酔器、モニターを使用する。
• 酸素ボンベを使用する場合にはアルミニウム製のものを使用する。など？

③一般に、脳圧亢進患者を麻酔する場合の要点を4つ述べてください。

• 軽度過換気にする
• マンニトールやフロセミドなどの利尿薬を使用する
• TIVAで行う。
• 軽度頭部挙上（術野・体位が許せば）
• 胸腔内圧を上げ過ぎない　
• 輸液過剰にしない

２）術中管理

 
開頭腫瘍摘出術にあたり脳外科から、術中に運動誘発電位を測定したいとの希望がありました。
①このモニターを可能にする麻酔方法の要点を2つ述べてください。

• 吸入麻酔薬を使用しない
• 筋弛緩薬を使用しない（筋弛緩モニターを使用しながら最小限の使用に留める）

３）危機管理
手術開始4時間後、突然研修医から「気道内圧が急に30cmH2Oに上がったので来て下さい」と連絡が入りました。
①原因として考えられることを4つ述べて下さい。

• チューブの屈曲
• 分泌物による閉塞
• 術中覚醒によるバッキング
• 気管支けいれん　
• 気管支挿管（可能性低）
• 気胸（CVライン留置後やCOPD患者であればありうる）

②鑑別方法および対処方法を具体的に6つ述べて下さい。

• 手動換気、目視（回路・点滴トラブル、気胸でわかりやすい場合はこれで）
• 聴診（分泌物・気胸・気管支挿管・気管支けいれんであればこれで）
• 回路トラブル、気管支挿管であれば是正、分泌物があれば吸引。
• 気胸であれば胸腔ドレーン挿入（緊張性気胸で間に合わない場合は、鎖骨中線上第2〜3肋間に16G針など刺してとりあえず脱気）
• 術中覚醒・バッキングであれば手術の手を止めてもらい、麻酔震度を深くする。
• 気管支けいれんであれば、一時的に吸入麻酔薬を使用、小児ではアドレナリンは原則用いない、β2刺激薬の吸入（回路から）、ステロイド考慮。