51回麻酔科専門医試験 症例6−1【ARDS】

５３回版の「まとめファイル」に関しては”こちら”を参照。

５２回試験の結果の詳細・いただいた感想などについては”こちら”を参照。

５２回受験者の方々の体験談は”こちら”を参照。
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【症例6−1】

80歳の男性。身長168cm、体重70kg。下咽頭癌にて全身麻酔下に下咽頭癌粘膜切除術を施行し、抜管後に回復室で誤嚥をきたした。呼吸状態が悪化したため再挿管し、FiO21.0で volume control ventilationを開始した。動脈血液ガスpH:7.46、PaO2:88mmHg、PaCO2:38mmHg、HCO3:24mmol/L、BE;0.8mmol/l。心機能の異常は指摘されていない。

質問
１）評価
①一般的に、抜管後に誤嚥に注意すべき病態あるいは状態を3つ述べてください。
②1994年に定義されたAECC（米国ヨーロッパコンセンサス会議）のARDS診断基準を述べてください。

２）術中管理
①換気モードをvolume control ventilationとした場合、ARDS netoworkでは1回換気量をいくらに設定することが推奨されていますか。
②酸素化に著しい障害があり（FiO2>0.6）、かつ心疾患や腎不全、頭蓋内病変の合併がないとして、酸素化の目標はどれくらいにしますか。PaO2またはSpO2のどちらかで答えてください。
③ARDSの急性期にしばしば適用される自発呼吸を残した換気モードを3つ述べてください。略語でも正式名称でも可。

３）合併症と問題点
①低1回換気量ではどのようなことに注意しますか。2点述べてください。その解決法についても述べてください。
②人工呼吸による肺障害のメカニズムを2つ述べてください。







80歳の男性。身長168cm、体重70kg。下咽頭癌にて全身麻酔下に下咽頭癌粘膜切除術を施行し、抜管後に回復室で誤嚥をきたした。呼吸状態が悪化したため再挿管し、FiO21.0で volume control ventilationを開始した。動脈血液ガスpH:7.46、PaO2:88mmHg、PaCO2:38mmHg、HCO3:24mmol/L、BE:0.8mmol/l。心機能の異常は指摘されていない。

質問
１）評価
①一般的に、抜管後に誤嚥に注意すべき病態あるいは状態を3つ述べてください。

• 意識障害のある患者
• 老人
• 肥満、食道裂孔ヘルニア
• 糖尿病・透析患者など

②1994年に定義されたAECC（米国ヨーロッパコンセンサス会議）のARDS診断基準を述べてください。

• 急性発症
• 画像所見で両側肺浸潤影
• PaO2/FiO2：≦200mmHg
• 心機能：左房圧上昇なし（PAWP≦18mmHg）

２）術中管理
①換気モードをvolume control ventilationとした場合、ARDS netoworkでは1回換気量をいくらに設定することが推奨されていますか。

• 6〜7ml/kg程度（予測体重）

②酸素化に著しい障害があり（FiO2>0.6）、かつ心疾患や腎不全、頭蓋内病変の合併がないとして、酸素化の目標はどれくらいにしますか。PaO2またはSpO2のどちらかで答えてください。

• SpO2：90％（PaO2:60mmHg程度）

③ARDSの急性期にしばしば適用される自発呼吸を残した換気モードを3つ述べてください。略語でも正式名称でも可。

• BILEVEL
• APRV
• A/C

３）合併症と問題点
①低1回換気量ではどのようなことに注意しますか。2点述べてください。その解決法についても述べてください。

• 換気不十分による呼吸性アシドーシス。特に敗血症などで二酸化炭素産生が増加していたり、腎不全や乳酸アシドーシスなどの代謝性アシドーシスをきたしている場合に問題になる。換気回数を増加させることで対応する。
• 末梢気道の虚脱による無気肺など？十分なPEEPを使用する。

②人工呼吸による肺障害のメカニズムを2つ述べてください。

• 局所的な肺胞の過伸展（overdistension）
• 呼気終末に肺胞が周期的に虚脱し、強制換気により肺胞が再開通するときの剪断力による傷害（shearing injury）