51回麻酔科専門医試験 症例4−2【STA-MCAバイパス】

５３回版の「まとめファイル」に関しては”こちら”を参照。

５２回試験の結果の詳細・いただいた感想などについては”こちら”を参照。

５２回受験者の方々の体験談は”こちら”を参照。
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【症例4−2】
18歳の女性。身長159cm、体重60kg。3年前から頭痛、痙攣発作と意識消失発作が出現し、最近、頻度が増えてきたため、脳神経外科を受診した。血管造影と頭部MRIが施行された。発作の原因は一過性の脳虚血発作であることが判明した。発作は、過呼吸時や頭部を左右に捻じるような動作の際に出現する。

質問
１）術前評価
写真１：頭部MRA

写真２：T2強調画像

①疾患は、どのような病態ですか。画像を踏まえて説明してください。
②術前に得ておきたい情報を4つ述べて下さい。

２）術中管理
もやもや病に対して血流改善目的の血行再建術（STA-MCA吻合術）が予定されています。
①脳血流量の正常値はいくらですか。
②脳血流に影響を与える因子を5つ述べてください。
③全身麻酔での麻酔管理のポイントを5つ述べて下さい。

３）術後管理
①術後に注意すべき点を4つ述べてください。





【症例4−2】
18歳の女性。身長159cm、体重60kg。3年前から頭痛、痙攣発作と意識消失発作が出現し、最近、頻度が増えてきたため、脳神経外科を受診した。血管造影と頭部MRIが施行された。発作の原因は一過性の脳虚血発作であることが判明した。発作は、過呼吸時や頭部を左右に捻じるような動作の際に出現する。

質問
１）術前評価
写真１：頭部MRA

写真２：T2強調画像

①疾患は、どのような病態ですか。画像を踏まえて説明してください。

• もやもや病（ウィリス動脈輪閉塞症）
• 過換気などによる脳血管収縮で脳血流が低下することにより脳虚血発作を起こす（意識消失や痙攣）。
• 小児型では脳虚血が主体。成人型ではもやもや血管が破綻し脳出血やSAHなどが見られる。
• 画像では中大脳動脈近位部あたりに狭窄、大脳基底核部周囲に異常血管の増生が見られる。
• 内頚動脈遠位部～中大脳動脈近位部でモヤモヤ血管あり。

②術前に得ておきたい情報を4つ述べて下さい。

• どの程度で発作が起こるか（熱いものを吹いたり、運動したり、泣いたり、笛を吹いたり）
• 抗けいれん薬の内服の有無
• SPECT    など？

２）術中管理
もやもや病に対して血流改善目的の血行再建術（STA-MCA吻合術）が予定されています。
①脳血流量の正常値はいくらですか。

• 50ml/100g/分前後

②脳血流に影響を与える因子を5つ述べてください。

• 平均動脈圧
• 中心静脈圧
• 脳血管抵抗
• 動脈血二酸化炭素濃度
• 動脈血酸素飽和度　・・？

③全身麻酔での麻酔管理のポイントを5つ述べて下さい。

• 血圧を下げない（術前と同じ程度に。上げすぎると出血のリスク）
• PaCO2レベルを正常に保つ（高くしても異常血管は拡張しない）
• 吸入麻酔薬は脳血管を拡張させることで脳血流のsteal現象を起こす可能性が指摘されており、TIVAが望ましい。
• 適切に輸液し、尿量を保つ。
• 体温は正常域

３）術後管理
①術後に注意すべき点を4つ述べてください。

• 術後脳梗塞・脳出血の発症（意識障害、麻痺など）
• 過灌流症候群
• 一過性神経脱落症状　などの発症
• 疼痛は脳血流を増加させるらしく鎮痛はしっかりと
• 血圧を高くしない
• 貧血は是正