51回麻酔科専門医試験 症例4−1【気管切除形成術】

５３回版の「まとめファイル」に関しては”こちら”を参照。

５２回試験の結果の詳細・いただいた感想などについては”こちら”を参照。

５２回受験者の方々の体験談は”こちら”を参照。
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【症例4−1】

61歳の男性。身長166cm、体重53kg。5年前に交通外傷で気管損傷し、気管狭窄がある。最近、起座位でないと就寝も困難となり、空気下のSpO2は90％程度だった。今回、第3、4気管輪の気管切除形成術を予定した。

この麻酔、かけたことありません・・・。おかしな所があればご指摘いただけるとうれしいです・・m(__)m
質問
１）術前評価
①術前に行うべき検査を4つ述べてください。
②酸素解離曲線の偏移がないとすると，酸素飽和度90％のときの酸素分圧はどのくらいになりますか。

２）術中管理
①術前に準備すべき物品を3つ述べてください。
②麻酔導入時の注意点をあげてください。
③具体的な麻酔方法を述べて下さい。
④気管切除中の酸素化、二酸化炭素排出の方法を3つ述べてください。

術中にPCPSを用いて酸素化を維持することになりました。
⑤PCPSによる管理の注意点を2つあげてください。

３）術後管理
①術後管理の注意点を3つ述べて下さい。
②術後鎮痛の方法と投与量を述べてください。





61歳の男性。身長166cm、体重53kg。5年前に交通外傷で気管損傷し、気管狭窄がある。最近、起座位でないと就寝も困難となり、空気下のSpO2は90％程度だった。今回、第3、4気管輪の気管切除形成術を予定した。

この麻酔、かけたことありません・・・。おかしな所があればご指摘いただけるとうれしいです・・m(__)m
質問
１）術前評価
①術前に行うべき検査を4つ述べてください。

• 一般検査以外では
• 動脈血ガス
• スパイロ
• 気管支鏡検査（狭窄が高度に進展している場合は注意が必要）
• 胸部CT　など？

②酸素解離曲線の偏移がないとすると，酸素飽和度90％のときの酸素分圧はどのくらいになりますか。

• 約60mmHg

２）術中管理
①術前に準備すべき物品を3つ述べてください。

• 人
• 気管切開キットや各種気道確保デバイス（AWS、ファイバーなど）
• （事前に挿管可能であれば）細径の複数のチューブ（カフなしも）
• PCPSなど　・・・・？

②麻酔導入時の注意点をあげてください。

• 事前の十分な酸素化
• 応援を呼んでおく
• 意識下挿管のための口腔〜咽頭の十分な表面麻酔

③具体的な麻酔方法を述べて下さい。

• 切除部位が第3,4気管輪であるため、通常の気管切開を事前に置いて導入することができない。
• 1軟骨分下で局所麻酔下で一時的な気管切開を事前に行う。
• 経口での挿管が可能な程度の狭窄であれば、AWSやファイバーを使用して意識下で挿管。挿管できれば鎮静薬投与（プロポやミダゾラムなど）。術野挿管を改めて行うのであれば念のためPCPSスタンバイ。はじめからPCPS使用前提であれば、気道確保後PCPS挿入。
• 麻酔はTIVAで（途中で気管切除し、吸入麻酔が使用できなくなるため）

④気管切除中の酸素化、二酸化炭素排出の方法を3つ述べてください。

• CPB
• PCPS
• ジェットベンチレーションや高頻度陽圧呼吸
• ECMO・・・・？

術中にPCPSを用いて酸素化を維持することになりました。
⑤PCPSによる管理の注意点を2つあげてください。

• 抗凝固薬投与
• 循環血液量が不足すると右房の虚脱を招き、送血流量も低下する。
• カニュレーション部位からの出血
• 流量の継続的なチェック
• 気泡の混入の有無
• この症例では気管切除〜再建終了までは自己肺での酸素化ができない（術野で切除部より遠位で挿管できれいれば関係ないが）ため、INVOSなど使用しある程度の酸素化の指標とする。　　　・・・・など？

３）術後管理
①術後管理の注意点を3つ述べて下さい。

• 離開を防ぐため、術後1週間程度は頸部を前屈固定する。
• 十分な鎮痛。
• 反回神経麻痺のチェック
• 吻合部からのリークや出血の有無のチェック（皮下気腫や縦隔気腫になる？）

②術後鎮痛の方法と投与量を述べてください。

• 各施設のお好みで。