43回麻酔科専門医試験：口頭試問 症例11

52回まとめファイルについての最新情報は　こちら　から
51回専門医試験の体験記については　こちら　から
51回まとめファイル購入者の方々の結果と寄せられた声は　こちら　から
お問い合せ、体験談、筆記試験採点結果は　classicanesthesia2@gmail.com まで
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・



47歳男性。身長168cm、体重63kg。8年前より糖尿病を指摘されていた。左足壊疽に対して大腿部での下肢切断術が予定された。1年前より糖尿病性腎不全にて週3回の透析を受けている。朝夕8単位の中間型インスリンを投与されているが、血糖値120~350mg/dlである。

質問

１）術前評価と管理
①この患者の術前状態における問題点を列挙し、その問題点を評価するのに必要な病歴、検査等について述べてください。
２）麻酔法および術中管理
①麻酔法の選択とその理由を述べてください。
②輸液・輸血管理について述べてください。
３）術後管理
①術後に想定される合併症について述べてください。
４）周術期危機管理
①術後痛緩和目的で硬膜外カテーテルより0.2%ロピバカイン100ml＋モルヒネ5mg混合液を時間4mlで持続注入した。病棟に帰室後、脈拍が112回/分と増加し、血圧は65/30mmHgに低下した。患者は傾眠傾向にあり、顔面蒼白、冷汗をかいており、悪心嘔吐も訴えていた。鑑別診断と診断を確認するため検査、および処置について述べてください。







１）術前評価と管理
①この患者の術前状態における問題点を列挙し、その問題点を評価するのに必要な病歴、検査等について述べてください。
・糖尿病性腎症
・糖尿病（インスリンコントロール中）コントロール今一つ。他の合併症チェック
・透析患者（重症加算）⇒電解質、透析情報（Kの推移、除水量、透析中の胸部症状や血圧低下などの既往があるかどうか）
・IHDのリスク⇒心エコーやCAG
・DVTのリスク
２）麻酔法および術中管理
①麻酔法の選択とその理由を述べてください。
・全身麻酔単独（透析患者・糖尿病⇒血腫や感染のリスク高）
②輸液・輸血管理について述べてください。
・透析スケジュールの確認（術前日透析が多いと思いますが）
・平均除水量を把握し、輸液の目安にする。
・基本的にカリウムフリーで（生食や開始液など）
・Hbも低めであろうと思われるので、輸血の準備を。出血に合わせて早めに投与。
３）術後管理
①術後に想定される合併症について述べてください。
・術後出血
・臥床によるDVTのリスク
・創部感染
・虚血性心疾患
・（輸血量が多いと容易に）心不全、肺水腫
４）周術期危機管理
① 術後痛緩和目的で硬膜外カテーテルより0.2%ロピバカイン100ml＋モルヒネ5mg混合液を時間4mlで持続注入した。病棟に帰室後、脈拍が 112回/分と増加し、血圧は65/30mmHgに低下した。患者は傾眠傾向にあり、顔面蒼白、冷汗をかいており、悪心嘔吐も訴えていた。鑑別診断と診断 を確認するため検査、および処置について述べてください。
※ショック状態
・循環血液量不足（術中〜術後の出血）⇒採血、出血の確認。輸液（輸血）と昇圧薬で対応。
・硬膜外麻酔による相対的循環血液量不足⇒補液、局所麻酔薬持続注入中止。
・硬膜外チューブのくも膜下腔迷入⇒吸引してみて髄液が引けるようならまず中止。補液、昇圧薬使用。抜去は凝固系に問題なければ。
・心エコーで心機能チェック。