57回l麻酔科専門医口頭・実技試験体験談⑭

口頭・実技試験とも、ヒントは出してくれる感じではなかったですが、足りないところは何度か「他には？」と訊かれました。

途中で読み上げられる情報が多いと、頭に入って来ないなと感じました。

＜口頭試験＞

症例1
60代？女性　145cm? 55kg?
胃癌、消化管通過障害があり、手術が予定された。
【画像】胸部Xp：心拡大あり

1. この症例の問題点、術前に必要な情報は？

やや肥満→開口など気道確保に関すること、心拡大→心エコーや心不全症状・心電図・活動度、消化管通過障害→食事摂取状況・栄養状態、術式（開腹・腹腔鏡）。抗凝固薬・抗血小板薬の内服状況・血液凝固検査

1. 硬膜外麻酔したが難しかった。術後鎮痛はどうするか？投与量も。

末梢神経ブロック（腹直筋鞘、TAPブロック）、IV-PCA
Q．開腹となってすぐ血圧低下、皮膚紅潮。鑑別2つ、対応は？
腸間膜牽引症候群、アナフィラキシー。輸液、昇圧剤（フェニレフリン、アナフィラキシーならアドレナリン）。
2つをどのように鑑別するか？→皮膚所見、気管支喘息症状の有無（聴診・気道内圧・カプノ）
Q．手術は無事終了したが再発し、オキシコドン20mg内服しているが腹部痛がある。副作用は今のところない。鎮痛方法について患者さんに説明してください。
・オキシコドンの増量（ベースupかレスキューupか）：「副作用が心配」→下剤や吐き気止めを調整する。眠気は出るかも。他のオピオイドへの変更。
・内蔵神経ブロックや硬膜外ブロック：「副作用は？自分に適応があるか？」→凝固異常などなければ可能。硬膜外麻酔は手術のときに難しかったので難しいかも。

症例2
60代？女性　やせ型
重症僧帽弁逆流症で僧帽弁形成術予定。
酸素1L使用しSpO2 92%。
ラテックスアレルギーあり
Q．問題点、麻酔上の注意する点、使用するモニター
心不全状態の確認、低酸素あり胸水貯留あるかも。心電図で不整脈あるか。冠動脈・頸動脈・頭蓋内血管狭窄
【検査結果】
EF25%, PAWP ●, sPA50/, ・・・

1. 麻酔導入方法は？薬剤投与量

Q．ラテックスアレルギーがあるため、PAカテは使用せずプリセップを使用することになった。【画像】プリセップのセット。挿入の手順を研修医にするように説明。

1. プロタミン投与し心肺を離脱しようとしている。【画像】モニター。sBP 38/, INVOS 30台, ScvO2 著名に低下。

何を考えるか？どのように対応するか？
術者に伝える、出血を確認する。プロタミンショックの疑い→投与中なら中止。輸液全開、昇圧剤投与。経食道心エコー。心肺再開。
Q．ヘパリン投与して心肺再開し手術終了。2^ndpump後プロタミンは使用しなかった。ICUで申し送りを。呼吸器設定は？
出血注意、プロタミンショック時著名に血圧低下していたため脳梗塞注意。もともと低心機能で術後も注意。

＜実技試験＞

• サドルブロック

座った形の人形あり。研修医に説明しながら行う。
Q．穿刺部位は？確認方法は？
Q．消毒から穿刺、薬液投与までする。くも膜下腔の確認方法は？薬液名・投与量は？

• DAM

挿管された状態の人形あり。肥満の女性。腹腔鏡下子宮手術、12時間？終了。挿管は問題なかった。しっかり覚醒している。
Q．抜管前に確認することは？
頭頚部の皮下気腫・腫脹の有無、リークテスト、呼吸状態、鎮痛が十分か。筋弛緩の拮抗ができているか。
Q．抜管後に呼吸苦あり。研修医がマスク換気できないと言っている。対応は？
二人法で換気、吸痰、下顎挙上・エアウェイ挿入、緊急call・再挿管準備
Q．外科的気道確保の方法は？→輪状甲状間膜穿刺
Q．隠されていた頸部の人形が出てくる。輪状甲状間膜の場所は？研修医に説明しながた穿刺を行う。切開・挿入まで。


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