57回麻酔科専門医口頭・実技試験体験談⑱

症例１80歳代、女性。皮膚筋炎の既往あり。股関節置換術を予定しており、整形外科から麻酔に関してコンサルトがあった。

問１

現在、患者は発熱もあります。麻酔科として、どう対応しますか？

→　手術は延期し、手術ステロイドや免疫抑制剤の使用状況を問い合わせて、内科に現在の状態を評価してもらうことにしました。合併症に間質性肺炎があるので、胸部ＣＴも撮影する。

問２　胸部ＣＴの写真提示　（間質性肺炎の画像、教科書的な蜂の巣上、いかにも悪い感じ）

内科にコンサルトして、間質性肺炎の増悪があり、治療で症状は落ち着きました。麻酔はどうしますか？

→　ＣＳＥＡで行います。

問３　麻酔はＣＳＥＡで行うことにしました。等比重マーカイン投与しました。（具体的な容量も言っていました。）腰麻後、効きが悪かった（具体的な麻酔域もいっていました）ので、再穿刺することにしました。注意点をあげて下さい。

→　麻酔域の上がりすぎに注意する、極量に注意する、局所麻酔中毒に注意する

　他にありますか、と聞かれたが思いつかず、次の問題に移りました。

問４　術中、患者が痛みを訴えました。どうしますか？

→　硬膜外を使用する、フェンタニルを少量投与する

　この答えは良くなかったような感じでした。全身麻酔に以降すると答えれはよかったのか？

問５　全身麻酔にしました。ここら辺の質問、あんまり覚えていません。その後は何もなく終わった感じだったと思いますますが・・

問６　ＴＯＦウォッチの写真提示　（電極と加速度センサー、温度センサ）　棒で指示してどこに何をつけるか示してください。また、刺激の強さはどれくらいにしますか？　（陽極と陰極とわざわざ言っていました。どちらが陽極、陰極なのかを答えて欲しかったのかもしれません。）

問７　画像提示　（大腿外側にマーキングされている。）　術後、患者が図の箇所に痛み（しびれだったかも）を訴えています。ロキソプロフェン内服中。試験管を患者だと思って、対応してください。（試験中は術側だと思っていましたが、もしかしたら術側とは反対側だったかもしれません。そうすると、側臥位合併症に関して聞きたかったのか）

『先生、この痛みは麻酔のせいなんですか？』→太ももの外側だけの痛みなので手術操作によるものだと思います。

『手術によるものですか？』→そうです。

考えられる他の原因はありますか？　→手術時に圧迫されていたか、牽引された影響でしょうか・・。(他にも答えて欲しい感じありました。)

痛みに対してどうしますか？　→　鎮痛補助薬としてガバペンチン等処方します。

他に薬はありますか？　→　プレガバリンやアザチオプリン、コデイン、トラマドールを処方します。

なんという神経が障害されましたか？　→　外側大腿皮神経です。

神経ブロックはどうですか？　→　外側大腿神経ブロックです。

他のブロックはどうですか？　→　坐骨神経ブロックが効くかもしれません（坐骨神経ブロックと聞いて、満足気でした。図は大腿外側でしたが、坐骨神経障害を想定していたんでしょうか）

症例２　５０歳代、女性。腸管穿孔、腹膜炎で手術になりました。結構、時間たっている。既往は特になし。

問１　バイタル、血算、凝固、血ガス　提示。（ショック状態、ＳＩＲＳで凝固異常も起こしている。酸素化も悪化。腎機能障害あり。代謝性アシドーシスもあるかと思ったんですが、代謝性アシドーシスと答えたら、え？みたいな反応でした。）

重症と判断するポイントを５個示してください。

問２　麻酔方法はどうしますか？→全身麻酔単独。動脈ライン留置、太い抹消を確保して、ケタミン、フェンタニル、ロクロニムで導入します。（後でＣＶも留置していることにしました。）

問３　セボフルラン、レミフェンタニルで麻酔しています。（導入直後か少し時間たってからか）。血圧が下がりました。フェニレフリンに反応しません。どうしますか？

→　頭低位、急速輸液、輸血。ノルアドレナリン投与します。

まだ、血圧が上がりません。どうしますか？

→　レミフェンタニルは中止、少量セボフルラン、フェンタニル、ロクロニウムで麻酔。ピトレシンを追加。ＴＥＥ挿入してボリューム評価と心機能評価をします。

ピトレシンはどのように使いますか？ＴＥＥではどこを見ますか？

→　ピトレシン１Ｕずつ静注。ＴＥＥは左室短軸像で心臓の動きの評価、弁の評価ＡＲ，ＭＲないかＡＳないか等を行います。（ピトレシンは持続静注方法を聞きたかったようでした）

問４　術中、麻酔管理をどうしますか？

→　ＥＧＤＴ、ＡＲＤＳに関して知っていることを言いました。

問５　ＣＶの写真提示（消毒、ドレープ、穿刺針、ガイドワイヤー、ダイレーター、ＣＶ本体、羽と持針器、糸と針）　ＣＶの手順を道具を指示しながら、答えてください。

問６　術後、注意点を循環、呼吸、腎機能に関して述べてください。呼吸器設定はどうしますか？

→　ＥＧＤＴ、ＡＲＤＳに関して話しました。腎機能悪化時にはＣＨＤＦ。

問７　ＩＣＵへの申し送りをしてください。

覚えているのは以上です。答えが足りない時は、他にありますか？と待ってくれはしますが、ヒントっぽいことを出してくることはありませんでした。

移動中の会話は一切禁止と最初に注意あり。エレベーターでドナドナを歌う余裕はありませんでした。

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