57回麻酔科専門医口頭・実技試験体験談⑧

口頭試問

入室前に数分間、症例二件について提示があり、問題点などをメモできました

入室すると２名の先生から各症例について質問されました。
☆１問目
肥満のSAHの患者
夕食直後に発症
頭蓋内圧亢進症状あり(吐き気あり)
高血圧、喫煙歴あり
DVTの既往でワーファリン内服中

「まず、術前の問題点を挙げなさい」
フルストマック
肥満
頭蓋内圧亢進あり
喫煙者
ワーファリン内服中

「術前にしておくことはありますか？」
FFP6単位ドリップしてPTINRの正常化をはかります、ビタミンKの投与も行います

「一般検査以外にこの患者で特に追加したい検査は？」
どうも、心エコーと答えさせたかったようですが、あがって答えられず
(っていうか、心電図異常や胸部レントゲン異常の有無を確認する前に心エコー依頼しますか？うちの施設ではしません。脳圧亢進ならなるべく早く開頭してほしいと思いますが…)

肺水腫のレントゲン、頭部CT、タコツボ型心筋症を示唆する心エコーの結果などの画像が提示された後、
「どうやって導入しますか？」
十分な酸素化の上で、クラッシュインダクションで行います
肥満なのでビデオ喉頭鏡を使うと思います
万が一マスク換気が必要になったときのエアウェイの準備もしておきます

「開頭時に脳圧を下げてほしいと執刀医から依頼がありました。どうしますか？」
マンニトールを投与し、フロセミドも考慮します
頭高位にします

「術中はデスフルランとレミフェンタニルで管理しました。術後ICUへ入室しますが申し送りを思い付く限り言ってください」
タコツボなのでバイタル管理気を付けてください。導入時に肺水腫なので、呼吸状態もよろしくないです。
挿管時の情報。
FFP投与してますが凝固も気にしてください。
DVTの既往あるので気を付けてください。
的なことを言いました。

☆2問目
やせ形の４０代？男性
右頚部の腫張と呼吸苦を主訴に来院
嗄声あり
喫煙歴くらいしか問題点のない人

「術前の問題点をあげてください」
喫煙の状況
上気道症状

「この患者に問診することは？」
AMPLE
睡眠時の体勢や呼吸状態

「(術前検査所見定時後)CTで気になるところを指摘してください。この患者で導入はどうしますか？」
恐らく右の甲状腺ガン？
声門まで浸潤している
気道の狭窄と圧排があり通常の導入はリスクが高い
レントゲンで気管は内腔が保たれていそう
AWAKEファイバーで導入します

「使用するチューブは？」
CTで径を測定してですが、恐らく６㎜のスパイラルを使います

「AWAKEファイバーで導入し、上手くいきましたが、執刀時にカプノメーターが出なくなりました。どうしますか？」
術者に手を止めてもらいます
酸素を100%にします
機械的問題がないことを確認しますか
チューブの位置が問題ないか確認します
気管支痙攣の可能性も考え、Β2刺激薬を手元に持ってきてもらいます

「機械的問題はありません、呼吸音が聴取できません」
(事故抜管という言葉をひきだしたかったようだが、「チューブに問題ありません、と試験管が言うので、事故抜管、という言葉が自分から出せず」)

「術者の操作による事故抜管でした、どうしますか？」
覆い布をはがして、マスク換気にかえます
人を呼びます

「辛うじて二人法でマスク換気が加可能です、どうしますか？」
輪状甲状間膜穿刺か、気管切開を行いますが…
！CTから穿刺は腫瘍で恐らく困難なので(最初のCTの読みでこれ言わせたかった？？！)、気管切開をしてもらいます

「先ほどのトラブルでsp O2は80%まで低下しました、術後管理について担当医に申し送ってください」
酸素化の低下で術後の高次脳障害がおきるかのうせいがあります
ROSC後ではないので低体温療法の対応ではないと想うのですが…
上気道狭窄の解除後なので、そんなに可能性は高くないと思いますが、術後再膨張性の肺水腫が起きるかもしれません

実技試験
ブース１
研修医に説明しながら肥満気味の患者でＴＵＲＰする人に脊椎麻酔をしてください

ヤコビー線の説明
L3/4から高比重ブピバカイン0.5%3ml入れます
高さの調整しやすいので
緊張で正中が捉えられずなかなか入らず…
入った！
(今痺れや痛みはありますか？これからお薬をいれますよ、膝の辺りからだんだんあったかくなる感じがしてきます～)
「ピピピー、おしまいでーす」


ブース2
「右の肺癌オペです。ダブルルーメンチューブをいれてください」
気管の膜様部を確認して左用チューブすんなり入れた
「左と右の気管支の区別はどうしてますか？」
右は上葉枝の存在でみてます
「試験官、うなずき」
(よかったー)

「じゃ、気管支ブロッカーでも右ブロックしてください」
ファイバーとブロッカーが挿管チューブに対して太すぎて上手く動かず…ブロッカー確認してカフ脱気し直したりしたけど上手くいかず…
潤滑剤ありますか？？
「ピピピー、お時間でーす」
(えー！！ありがとうございました)

こんな感じで、不完全燃焼で終わった感じです。
試問は本当に自信ないです。
麻酔科の能力よりも国語力に問題が…
とりあえず、終わったものは終わりです(ToT)

ありがとうございましたm(_ _)m

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