体験談⑦（第55回麻酔科専門医認定試験）

＊筆記試験

今年からA問題90問、B問題55問、C問題55問と配分が変わりました。A問題は過去問5年分をしていれば9割は取れると思います。B問題は「これはできた」と確信できるのが3問くらいでした。C問題は例年通りの難易度だったと思います。

 

＊口頭試問

１ブースで2名の試験官、2症例でした。緊張して全部覚えていません。自分の答えは間違ってたり、足りてないなどありますが、答えてことを記載します。

＜1問目＞

70代、結腸癌で開腹手術。SSSでペースメーカー挿入、狭心症、DMあり。バイアスピリン、糖尿病薬内服。

1. 手術にあたりペースメーカーで気を付けるべきことは？術中の設定は？

→自己心拍、現在のPM設定、PMが問題なく作動しているかを確認。電気メスの干渉に注意する。設定はDOO

1. 一般的な術前検査以外で確認することは？

→心エコーなど

1. 術前のバイアスピリンはどうするか？

→PCI歴を確認、もしPCI歴あればその時期とステントの種類で検討。また術者と出血リスクを話し合って、可能ならバイアスピリンは継続。もし中止するなら7日前から。

1. 術中硬膜外麻酔を併用しました。術中低血圧になりました。考えられる原因は？対処は？

→硬膜外麻酔による血管拡張で相対的な循環血液量低下、出血。対処は持続硬膜外麻酔であれば中止、輸液、輸血、昇圧剤の使用

1. 術後しばらくして臀部痛の訴えあり。主治医から硬膜外麻酔は効きますか？と聞かれました。どう答えますか？
   →硬膜外麻酔は効きにくいと思います。
2. では何が効果ありますか？

→くも膜下フェノール、抗うつ剤、抗けいれん薬

1. 腹腔神経叢ブロックは効きますか？

→効きません

 

＜2問目＞

患者の年齢は忘れました。交通事故で多発外傷。意識障害、顔面骨折あり、開口障害あり（5mm）、CT画像提示あり、胸腔内と腹腔内に血液貯留あり。

1. 開腹手術で全麻することになりました。気道確保はどうする？使用する薬まで。

→顔面骨折があるので、髄液漏の可能性があるので経鼻挿管はだめ。経口挿管だが、開口障害あり、多発外傷でフルストマック、頸椎損傷の可能性があるので後屈はさせない、経口からの意識下ファイバー挿管を選択。局麻噴霧、ミダゾラム、フェンタニル、プレセデックスを使用。

1. ショックバイタルです。Hb５の検査結果提示あり。原因は？

→CT、検査所見から出血

1. 出血がコントロールできません。麻酔科から外科医にお願いすることは？

→出血点を指で押さえる、IVRできるか放射線科医にコンサルト

1. ひとまず腹腔内にガーゼパッキングして術後挿管のままICUへ。注意することは？鎮静はどうする？

→ちゃんとした止血ができていないので血圧を上げすぎず、そして下げすぎず。普段の血圧が分かっていれば±20%を目安に。プロポフォール0.3～3mg/kg/h、プレセデックス0.2～0.7µg/kg/minで鎮静。

 

＊実技試験

＜ブース１＞

①カイザーの硬膜外麻酔

・目的は？→術後鎮痛

・どこから穿刺するか？穿刺場所決め方は？→Th12/L1、ヤコビー線から棘間を触れて確認。

・実際手袋をして、消毒からチュービンまでする。チュービングはどのくらい入れるか？聞かれる。

1. TEE

A弁短軸像を出し、右房とA弁の無冠尖を指す

長軸像を出して、左室とM弁後尖を指す

 

＜ブース2＞

1. 成人のACLS

PEA→研修医役の審査員に指示をしながら心マ:人工呼吸30:2（胸骨下半分、100～120回/min、深さ5～6cm、挿管したら６秒に1回の換気を口頭でいう）。アドレナリン投与指示。その後Vfになり、DCまで。

1. 小児のACLS

心マ：人工呼吸30:2（胸骨下半分、100～120回/min、深さ5cm、挿管したら６秒に1回の換気を口頭でいう）。

 

＜ブース3＞

1. DLTがマネキンに入っていてうまく分離肺換気できないという設定。
   ・ファイバーで覗いてその原因を答える。→左の先端が深すぎた。
   ・もし右に深く入りすぎていたらどうなるか？逆に浅くなったらどうなるか？
   ・正しい位置に戻したが、右上葉切除するときにどこでクランプするか答える。
   ・右上葉の確認
   ・左S6に誘導
2. 気管支ブロッカーを右主気管支に留置する。（私はファイバーを入れていって、試験官がブロッカーを動かしてくれました）

 

＜ブース4＞

1. TAPブロック

・ボランティアが寝ていて、実際にエコーを当てて描出。

・皮下組織、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋、腹腔を示す。

・局麻はどこに入れるか

1. ファントムで神経を描出し、穿刺。
2. スワンガンツ挿入。ダイレータをカテーテルに入れるのを忘れて、自分で間違いましたと言ってやり直しました。RA、RV、PA、PCWPの波形を説明しながら書く。