体験談㉙（第53回麻酔科専門医試験）

筆記試験
東京会場：広く、空調もマイルド、長テーブルに２人

◎A問題
　過去問からプール問題。過去問を解いていれば、問題なし。８年分過去 問やっていましたが、不足は感じませんでした。気圧単位表示が変更してあって、ちょっ と戸惑いました。
　計算問題はかなり対策しておいたのに、いまいちできなかったという落 ちです。悲しい。割りと気分よく終わって、その後のことなど、想定もしていなかった が、、。

◎B問題
　新作も新作。これ、麻酔科専門医試験でしたっけ？くらいなイメチェン に感じました。まともに自信がある問題は１０問満たず。まあまあ合ってるかなーくら いが２０問くらい、残りはあっちゃーというイメージ。わからなくはないが、不完全であ るし、雰囲気は、わかるけど、正解できないみたいな。鈍い難しさ。逆に、わからなすぎ て、気持ちがすっきりしてました。終了時の会場の雰囲気は、Aのときと違って、 うーーーんという重たいため息。みんな同じ思いならまだいいが、自分だけ難しいと 感じていたなら、、と思い、思わず、隣の方に聞いて見ました。悶絶系だったようで、、 そうかぁ、、。
　医療一般な感じ、問題文からは優しいイメージを受けるが、中身はズー ンと分からない問題ばかりでした。

◎C問題
　迷わず、内科診断学。icu専門医、救急専門医試験を対策すると自信もて るのかもしれないですね。重たい空気のまま突入したので、半分くらいは、まずまず、、完全にB問題の流れを引きずりました。出来る人には、経験したことがある人にはなんてことない内容かと思います。

◎筆記全体をとおして
　代謝関連の問題が多かった印象。またHITの問題が何度かでるという、、救急専門医に言わせると、トピックスなんでしょうね、、と流行は大事ですね。
　プロポフォール症候群でると思ってましたが、、だめでしたね。逆に心臓関連、循環動態に関する問題は少ない印象でした。自分は、麻酔科学会での演題発表が終わってから、本格始動。とにかく 辛かった。
　８年分の過去問に手を付け、２〜５周しました。特に、最近５年は５周。
　計算問題は、別にプールして、何度か復習。
　暗記がとにかく苦手なのでなるべく理解することに徹して時間がかかっても、先にすすめずとも我慢してやっていきました。　

口頭試問
１０月３日
　ホテルロビー：勉強してるひとがたくさん。座るところなーい。なんとか座ったけど落ち着かず。隣に座ってきた、女医さんが声をかけてきてくれて、、気持ちが すこし落ち着きました。←これ大事。

勉強：筆記で燃え尽きたようで、、腑抜けになってしまいました。
　　　salaryman-anesthesiologist先生のコンテンツのみ頼りました。内容よりも
　　　多数のバリエーションに備えるように、広く広くあさりました！！

口頭試問：直前はtachyですね。βブロッカー下さいって感じでした。
　
◎１：喉頭部声門部腫瘤に対するレーザ治療。肥満、男性、sasあり
　　　メモ：特にとれず

• Q：（腫瘤画像の表示をうけ、）この患者への麻酔方法と問題点について、詳し く説明を。
• A：プロポフォール、フェンタニル、ロクロニウムによる迅速導入。維持は aos。フェンタニル適宜ワンショット使用します。肥満、sasを考慮し、麻酔薬の蓄積に注意すること、腫瘤のいたわり、出 血、上気道閉塞の対応も配慮しておきます。
• Q：プロポフォールとレミフェンタニルによる麻酔維持をしました。笑気は使用 しません。笑気は、なぜ用いませんか？
• A：助燃性があるから、避けます。
• Q：レーザー治療に対して、酸素濃度は、どのようにあるべきですか？
• A：fio2を0.3ほどに試みます。
• Q：気道管理の配慮点についてはどうでしょう
• A：チューブは細め、スパイラルを選択します。腫瘍の出血、遊離から気道閉 塞の想定をします。
• Q：実際にカフが燃えてしまいました。どのように対処いたしましょうか？
• A：術者に手をともていただくこと。口腔内、喉頭観察と評価。気道管理の問 題対処します。チューブの入れ替え、続行の可否について考慮します。即座に中止であれば、icu管理を、気道熱傷、浮腫、閉塞のおそれに対し て集中管理を配慮します。
• Q：では、続行し、pacuへ移送しました。どのような点について配慮が必要ですか？
• A：気道浮腫、出血等から、主にsatのバイタル監視、sas、肥満から麻酔残存 の有無、呼吸数や呼吸様式について観察重視します。　　

◎２：数日前から背部皮疹と皮疹にそうように激しい疼痛を自覚した男性
　　メモ：帯状疱疹

• Q：（画像：背部写真：帯状疱疹）診断はどうでしょう？
• A：帯状疱疹かと
• Q：この患者さんは、IgA腎症にて、ステロイド治療を行っていました。この患 者さんに対して帯状疱疹の治療方針を教えて下さい。
• A：抗ウィルス薬を使用します。腎機能評価、クレアチニン・クリアランスを みて投薬量を加減しなければなりません。疼痛管理が必要で、内服加療からはじめます。nsaids、アセトアミノフェ ン、三環系抗鬱薬、弱オピオイドなどなど
• Q：では疼痛に関する、内服加療をするとしたらどのようにおこないますか？
• A：nsaidsは腎機能悪化をさけるため、敬遠し、アセトアミノフェンを考慮します。他、ガパペンチンを追加を検討します。
• Q：アセトアミノフェンの投与詳細は？
• A：体重あたり8mg程度。日量は、4000mg上限とます。
• Q：では、神経ブロックによる疼痛管理はどのようにしましょうか？２つお願い します。
• A：硬膜外麻酔と傍脊椎ブロックを考慮します。
• Q：じゃあ、今回肋間神経ブロックをします！やり方について、詳細をお願いし ます。
• A：腹臥位、イメージ下にブロック針の穿刺をし、造影剤を使用し、目的部位に到達するか確認します。腎機能障害がある場合は造影剤をためらいますが、確認のた めですので実施します。
• Q：えーと、どこにというか、肋骨の上ですか下ですか。
• A：（あーそれが聞きたかった？）肋骨下に穿刺します。神経は下に入ってい ますので。ただ、動静脈が伴奏しますので、血管内注入は、十分に注意し、想定して おきます。
• Q：そうですね！では、局麻薬は、何をどれくらいいきましょう。
• A：ロピバカインを3ml-5ml程度どうでしょうか？
• Q：分かりました。では、この患者さん。一旦自宅へ帰り、アセトアミノフェン の内服加療していました。どうやら、効き目が悪く、一日8000mg内服していました。右の上腹部痛を訴えて、先生に電話してきました。どのように配慮しましょう？検査はどうしま しょう？
• A：肝機能障害の可能性もありますので、来院していただき、採血検査から、 そして、他の上腹部痛を訴える疾患の洗い出し。腹部ct等の画像検査を考慮します。
• Q：では、ct上特記するものもなく、採血も正常で、経過観察してました。ところが数日すると、肝機能酵素異常が著名に出現し、icu管理となりました。icuド クターに申し送りをして下さい
• A：かくかくちかじか、、ありのままに、、せつめいしましたー。
• Q：了解しました。ありがとうございまいた、、、。終了です。
• A：（こんなに分厚い流れなんですかーーー、泣！！）

３：接遇問題。６歳児の鼠径ヘルニア根治術予定で入院。問診でインフルエンザ 罹患直後で解熱後４日である。母親が、麻酔が可能かどうか心配しています。説明して 下さい。

　　・相手の確認と自己紹介。問題点の再確認をし、感冒症状の確認と悪化の可 能性、
　　　合併症の危険性、延期のおすすめ。延期は4w程度。の方針で、丁寧に説明し、
　　　timeup！！

　試験官：穏やかで気持ちが良かったです。緊張されてましたか？と聞かれた。
　　・と、いうのも、緊張のあまり、質問内容が、ぶっとんでしまって、３度ほど
　　　もう一度、質問を聞かせて下さい！！などと言ってしまったので、、
　　　怖かったーーー。　　　

実技試験
　１：CSEA　
　　　・清潔手袋のはめ方
　　　・レベルの確認方法
　　　・症例提示で、LAR実施予定にて硬膜外はどのあたりにしましょうか？
　　　・epiとspinalの順番について説明
　　　・手技の実施
　２：ACLS
　　　・PEA→cpr→ボスミン→vf→DC→cpr　終了
　３：rapid sequence induction　→　ｃｔｍ切開
　　　・試問半分、実技半分
　４：神経ブロック＋筋弛緩モニター
　　・TAPブロックのエコー描出と解剖の説明
　　・腕神経ブロック鎖骨上アプローチのエコー描出と解剖の説明
　　・こんにゃくに実際エコーガイド穿刺
　　・左上肢に筋弛緩モニターの準備
　　・筋弛緩モニターに対する試問
　　・電流値について　→わからず、0.2くらいかなぁ→はい、0.2ね。→ありゃー
　　・腕がなかったらどこに？
　　　→ん→上腕ですか？→だから上腕もなかったら→横隔膜？→いやそこは やめて、、
　　　→んーーー、眼輪筋かなぁーー→はい、時間でーす→・・・・。


勉強に使用したもの

• salaryman-anesthesiologist先生のコンテンツ。これ再重要。助かりすぎで す！！
• ミラー麻酔科学　時間がたっぷりあれば、眼を通したいが、僕は500ページ くらいで挫折
• 麻酔科レジデントマニュアル　概略つかみによいかも
• 麻酔・集中治療のための呼吸・循環のダイナミズム　 これがバイブル
• 過去問8年分　こんな出版物は買う人限られてるけど重要
• 麻酔科学会hp　ガイドライン各種
• mac　cafe　と　ファミレス　
• macbookproとネット環境に感謝