体験記⑧

５３回版の「まとめファイル」に関しては”こちら”を参照。

５２回試験の結果の詳細・いただいた感想などについては”こちら”を参照。

５２回受験者の方々の体験談は”こちら”を参照。
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お陰様で無事合格できました。
ペインや移植、小児など自信のない分野が多数あり、勉強にあたってとてもたすかりました。
ありがとうございました。

まず、口頭試問の記憶から。
優しい先生方が2人。

155センチ、非妊娠時55キロくらい。AB 、高血圧155ｍmHgくらいと蛋白尿が出現。子かん前症疑いで緊急帝王切開となった。
問）術前検査は？
答え）肝機能、血算、普段の血圧の管理状況、胎児の状態、、、思いつくままに言うと、
問）検査でしりたいのは？
答え）凝固能、それからー…
試験官）そうですねー。
問）検査結果はこうでした。画面に肝機能↑↑、血小板6万くらい？…凝固も亢進していた…何を考えますか？
答え）hellp症候群。
問）そうですねー。何の略ですか？英語で。
答え）low plate   elevented liver function （エンザイムですか？）     hemo…溶血です…
問）えっ？！
答え）hemohharge?!  ??溶血です。
問）…麻酔はどうしますか?
答え）凝固能異常もあるので、全身麻酔にします。マランパチーとか数字増えて、挿管困難に気をつけます。フルスタマックとして扱います。血圧管理に気をつけます。
問）具体的には？
答え）ラピッドシークエンスで、6L酸素を3から5分は吸ってもらって、慣れてるものでフェンタニル100μg、プロポフォール100mg、ロクロニウム0.6mg/kgくらいをほぼ同時にいれて、細めの6.5のチューブでマスク喚起せずに寝たら、喉をおさえてもらって、1分立つ頃に挿管して少量セボフルランで持続します。胎児が出た後は子宮弛緩作用がいけないのでプロポフォール持続にきりかえ、術後鎮痛をどうするか、術者と相談してきめます。iv PCAか、閉腹時に局所麻酔してもらうか、終わってから腹直筋鞘ブロックをするかとか…
問）子かんに対しては？
答え）マグネシウム製剤を使います。
問）そうですねー。術中出血が多量になりました。ABプラスがなかったら次は何をいきますか？
答え）Oプラス
問）えっ？ABプラスですよー
答え）ABの次はAかB、です。
問）そうですねー。術後チューブからピンクの泡がでてきました。何を考えますか？
答え）肺水腫です。これだけでは何性の肺水腫かよくわかりません…心原性、陰圧性、輸血関連、…
問）治療は？
答え）挿管したままPEEPをかけます。
問）家族が治療期間の説明を求めています。
答え）1週間以内にはよくなることが多いです。（後ほど反省会で2から3日でほとんどよくなると訂正される。知ってたけど、よくならない場合を考えると2、3日と言えなかった…）

イレウス＆腸管壊死していそうなレントゲン＆CT画像あり。65歳くらいAｆあり。上腸間膜動脈塞栓で緊急手術となった。
問）ワーファリンを内服しており、ビタミンKをいくことになりました。一日最大投与量は？
答え）4mg。FFPをいくことの方が多くてちょっとわかりません。
問）ビタミンKだとどれくらいかかりますか？
答え）4時間だと思います。数時間。塞栓なら壊死するし、早く手術した方がいいと思います。
問）採血結果の表示があり、現在のCVPやHtの提示あり。貧血はまだなかった。脱水＆低血圧。最初の治療の目標は？
答え）（EGDTのとおりに、）CVP8～12、map 65～90、Ht30、scvo2 70。
問）今の状態での目標を4つ。
答え）Htがあてはまらないので、もう一つは、尿量0.5ml/kg以上。体温保持、アシドーシス補正…
問）そうですねー。完璧ですねー。
どのように導入しますか？
答え）フルスタマックなので、アウェイクかセミアウェイクで、誤嚥性肺炎は避けたいです。血圧も低く、麻酔薬でさらに血圧が下がってしまう可能性もあるので、フェンタニルも多くてトータル100μg、分割投与、キシロカインスプレーをしておいて、ケタミンの使用もいいですね…
問）ケタミン、いいですねー。アウェイクもしんどいけど正解だと思いますねー。じゃあ、次、術後急に胸痛を訴えSPO2もさがりました。画像です。なにですか？
答え）右の気管分岐にlowの塊が…肺塞栓です。
問）気管支ですか?
答え）すみません右の肺動脈ですね。
問）そうですね。対応は？
答え）人を呼ぶ。酸素投与。挿管。バイタルの安定化、循環器か心外Dr.もコールしてPCPSの用意、抗凝固や血栓溶解療法も考えてヘパリンやウロキナーゼも用意します。（詳しい何単位とか不要でした。）
問）そうですね。では、接遇問題です。OPCAB後に手のしびれが続いています。本人に説明することになりました。どうぞ。
答え）こんにちは。麻酔科の◯◯ と言います。今はどのような症状ですか？
試験官） いやぁ、手がどーもいけませんねー。人工心配は使わないって言ってたのに。なんでですか？
私）手術中の体位によるものが考えられます。心臓の手術がしやすいように、肩のしたに枕のようなものをいれて少し沿ったような天井向けで寝ていて、腕神経叢という腕への神経のところが痛んだ可能性が最も考えられます。手術中は安全に手術をするために動かないような薬も使うので、しびれはじめても、寝返りが打てなかったんですね…手術が長い方が起こりやすいです。あと、糖尿病とかあると起こりやすくなってしまいますが、何か治療中のご病気などはありますか？
試験官）私、タバコは吸いますけど。
私）（後ほど反省会で動脈硬化とのからみで多いに関係があると訂正されましたが、）タバコはあまり関係ないと思いますねー。
試験官）それで、なおりますかね？
私）神経を直接切断してしまったりしたわけではないですので、お薬とリハビリとで様子をみて6ヶ月以内には治ることが多いです。2ヶ月程度でよくなることも多いです。
試験官）治らないことも？
私）少ないですけど、症例報告では稀にずっと残ることもあります。
試験官）そうですかぁ。
私）また、何か質問などあれば聞いてください。神経内科の先生と心臓外科の先生と、治療をしていきましょう。
試験官）はい、以上ですね。よくできました。せっかくだから反省会をしましょうね。
輸血の謝り、ビタミンKは20mg？、タバコは動脈硬化で神経障害の原因となる、など知識の訂正を受け、面接は目をみて話していてとてもよかった、ICU管理されてるんですかー？ほぼ完璧でしたねーなどありがたいお褒めの言葉をいただきました。めっそうもない、ICU管理しておりません…と申し訳なく返事をしました。

実技はエピでドゥラパンしてしまい、液がだだもれに…ダブルルーメンで久しぶりにみて、組み立てに、めちゃくちゃ時間かかり、キャーキャーいいながら、左の6だせず、ACLSはpeaからVFでそれはあっさりできました。始業点検は最後まで異常ないですねーと終わったら、試験官にベローズに穴が空いてたらどうなりますか？ときかれ、人工呼吸器にのせて換気してたら、リークがあってベローズがあがらなくなり、換気ができなくなります。手動換気はできます。と答えました。えっ異常なしって言ったのに、ベローズに穴あいてたの？と動揺しながら終わりました。4つ中3つもできが悪く、もうだめかと結果発表まで落ち込んでいましたが、セーフでした。ありがたいです。実力不足ですが、合格をいただけて、本当に感謝しています。曖昧な知識の投稿ですみませんが、少しでもお役にたてるといいです。