脳死判定・脳死下臓器移植関連：その②【脳死判定開始まで】

52回まとめファイルについての最新情報は　こちら　から
51回専門医試験の体験記については　こちら　から
51回まとめファイル購入者の方々の結果と寄せられた声は　こちら　から
お問い合せ、体験談、筆記試験採点結果は　classicanesthesia2@gmail.com まで
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

□opt inとopt out

◯opt in：臓器提供の意思が”ある”ことが原則

• 狭いopt in：本人が生前に臓器を提供することを同意していない限り臓器提供を原則禁止する。
• 広いopt in：本人の何らかの意思表示がない場合は、家族の承諾で臓器提供が可能になる（現在の日本はこちら）。採用国はアメリカ、イギリス、ドイツ、デンマーク、スイス、オランダ、オーストラリア、ブラジル、韓国

◯opt out：臓器提供拒否の意思が”ない”ことが提供の原則

• 狭いopt out：本人が臓器提供を拒否する意思を示していない場合に臓器提供が可能。
• 広いopt out：本人が臓器提供を拒否する意思を示していない場合でも、家族が拒否すれば臓器提供が行われない。スペイン、オーストリア、ベルギー、フランス、イタリア、ノルウェー、スウェーデン、シンガポールなど。

□臓器提供施設としての要件

1. 臓器摘出の場を提供する等のために必要な体制が確保されており、当該施設全体について、脳死した者の身体からの臓器摘出を行うことに関して合意が得られていること。なお、その際、施設内の倫理委員会などの委員会で臓器提供に関して承認が行われていること。
2. 適切な脳死判定を行う体制があること
3. 救急医療等の関連分野において、高度の医療を行う次のいずれかの施設であること

⇒要は下記の大規模で施設の整った病院たち。

• 大学附属病院
• 日本救急医学会の指導医指定施設
• 日本脳神経外科学会の基幹施設または研修施設
• 救急救命センターとして認定された施設
• 日本小児総合医療施設協議会の会員施設

□児童からの臓器提供を行う施設に必要な体制

• 虐待防止委員会などの虐待を受けた児童への対応のために必要な院内体制が整備されていること
• 児童虐待に対応に関するマニュアルなどが整備されていること。なお、当該マニュアルは、新たな知見の集積により更新される必要があること。

⇒要は被虐待児に対する対応が可能であること（被虐待児は提供できない）。

□脳死判定自体を行うかどうか 
①前提条件を満たし、
②除外例でなく、
③生命兆候があること
※この３つが満たされていないと脳死判定を行わない！ 
④以上が満たされてはじめて脳死と判定するための必須項目が判定基準を満たしているかをチェックしていく

□前提条件
①器質的脳障害により深昏睡及び無呼吸を来している症例
・深昏睡：JCSⅢ−300　GCS：３点 
・無呼吸：人工呼吸器により呼吸が維持されている状態 

②原疾患が確実に診断されている症例（CTなどは必須）
 
③行いうるすべての適切な治療をもってしても回復の可能性が全くない症例 

□除外例
①脳死と類似した状態になりうる症例
１）急性薬物中毒（問診や検査、経過などで疑いが少しでもあれば脳死判定不可）
・可能であれば薬物の血中濃度の測定を行う
・その他問題となりうる薬剤として・・
◯静脈麻酔薬
◯鎮静薬
◯鎮痛薬
◯向精神薬
◯抗てんかん薬
◯筋弛緩薬（神経刺激装置で除外可） 
2）各種麻酔薬、筋弛緩薬、中枢神経抑制薬の影響が考えられる（最終投与から24時間以内である）
３）低体温：直腸温、食道温等の深部温が32度未満（6歳未満の場合は35度未満）⇒復温をする
４）代謝・内分泌障害により深昏睡、および自発呼吸を消失した状態にあると認められるもの
　・肝性脳症　非ケトン性高血糖脳症　尿毒症性脳症　その他  
②生後12週未満（在胎週数が40週未満であれば、出産予定日から起算して12週）の者
③知的障害患者等、本人の意志表示が有効でない、困難と思われる症例
④被虐待児、または虐待が疑われる18歳未満の児童[注]脳幹反射検査、無呼吸テストの実施が不可能あるいは極めて困難と予め判断される症例においては、当面脳死判定を見合わせる

□生命兆候の確認 
①体温：深部温が３２℃以上（除外例でないこと）
②血圧：収縮期血圧が９０mmHg以上 
③心拍、心電図などの確認：重篤な不整脈がないこと（VT,VFでない）

⇒以上が確認できれば脳死判定に進む
なお、家族が立会いを希望すれば認められる。