まとめ：深部静脈血栓症（DVT）と予防

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※APE（急性肺血栓塞栓症）の原因となるDVTのスクリーニングと予防が非常に重要！
 VTEはDVTとAPEをを合わせた概念

□DVTの危険因子
◯弱い
肥満　エストロゲン治療　下肢静脈瘤
◯中等度
高齢　長期臥床　うっ血性心不全　呼吸不全　悪性疾患　中心静脈カテ留置
癌化学療法　重症感染症
◯強い
静脈血栓塞栓症の既往　血栓性素因（プロテインS、C、ATⅢ欠損症、抗リン脂質抗体症候群など）、下肢麻痺、ギプスによる下肢固定


□DVTの好発部位
※ほとんどは骨盤〜下肢静脈（大腿静脈やひらめ静脈）
◯中枢型（腸骨型、大腿型）：膝窩静脈より中枢側
※腫脹、疼痛、下肢の色調変化の所見がみられる
◯末梢型：膝窩静脈より中枢側　
※疼痛が生じることもあるが、無症状のことも多い

□診断の順番
１．問診と診察
　・危険因子のチェック
　・上記症状や所見があるか
２．採血検査
　・スクリーニングではd-dimerが最も普及
３．画像検査（確定診断）
　・下肢静脈エコー（非侵襲）
　・造影CT、MRV（低侵襲）
　・静脈造影（侵襲的）
４．血栓性素因などの病因検査

□予防方法の種類
※周術期DVTの危険性は手術部位や術式に依存する！
・弾性ストッキング（ES：Elastic Stocking）
　高リスク以上では単独では効果が弱い。
・間欠的空気圧迫法（IPC：Intermittent Pneumatic Compression）
　高リスクにも有効（特に出血のリスクが高い場合）。原則として術前〜術中より開始。外傷では臥床初期より装着。十分な歩行が可能になるまで終日装着。
・低容量未分画ヘパリン
　８時間〜１２時間毎に5,000単位皮下注
・用量調節未分画ヘパリン
　APTTを正常上限値に維持するように持続静注 
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　最初に約3,500単位の未分画ヘパリンを皮下注射し，投与4時間後のAPTTが目標値となるように，8時間ごとに未分画ヘパリンを前回投与量±500単位で皮下注射する。煩雑な方法ではあるが，最高リスクでは単独使用でも効果がある。

・用量調節ワルファリン
　PT-INRが1.5〜2.5になるように投与。効果が出るまでは３〜５日間を要するため、他の方法を併用する。最高リスクでも単独で効果あり。
・低分子ヘパリンおよびXa阻害薬（フォンダパリヌクス）
　低分子ヘパリン：TKA/THA術後、股関節骨折術後、VTEリスクの高い腹部手術
　Xa阻害薬：VTEリスクの高い下肢整形外科手術後、腹部手術

□手術別予防法
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リスク	整形外科	婦人科	産科
低	上肢の手術	３０分以内の小手術	正常分娩
中	脊椎手術 骨盤・下肢手術（高リスク以外）	良性疾患手術 ホルモン療法中患者	高リスク以外の帝王切開
高	股関節全置換術 膝関節全置換術 股関節骨折 脊髄損傷	骨盤内悪性腫瘍根治術 VTEの既往、血栓性素因のある良性疾患手術	高齢肥満妊婦の帝王切開 VTEの既往、血栓性素因のある経膣分娩
最高	VTEの既往、血栓性素因のある高リスク手術 肥満患者の高リスク手術	VTEの既往、血栓性素因のある大手術	VTEの既往、血栓性素因のある帝王切開

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リスク	一般外科・泌尿器科	脳神経外科	外傷
低	６０歳以下の非大手術 ４０歳以下の大手術	開頭術以外	なし
中	非大手術：６０歳以上あるいは危険因子あり 大手術：４０歳以上あるいは危険因子あり	開頭術	なし
高	４０歳以上の癌の大手術	悪性腫瘍の開頭術	重度外傷 運動麻痺を伴う完全・不完全脊髄損傷
最高	VTEの既往、血栓性素因のある高リスク手術 肥満の高リスク手術	同左	VTEの既往、血栓性素因のある高リスク手術

リスク、血栓性素因は上記
大手術は腹部手術もしくは４５分以上の手術
・低リスクは早期離床・運動を促す
・中リスク（DVT発症20％以上）：ESあるいはIPAC
・高リスク（DVT発症30％以上）：IPCあるいは低容量未分画ヘパリン投与
・最高リスク（DVT発症40％以上）：低容量未分画ヘパリン＋IPCあるいはES、または用量調節ワルファリンのみ（単独で効果あり）、用量調節未分画ヘパリン投与のみ（単独で効果あり）
※合併症麻酔のスタンダードp98、ガイドラインより作成