まとめ：肥満患者の麻酔

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肥満患者の術前評価でのチェックポイント

□肥満度の評価（BMI>35で重症加算⇒病的肥満）BMI>25で肥満

□高血圧の合併の有無のチェック（肥満患者の50〜60％）

□糖尿病の合併の有無（非肥満患者の3〜4倍）

□虚血性心疾患の合併の有無（BMI>25でリスクアップ）

□肝障害の合併の有無（90％に脂肪肝などの組織学的異常が見られる）

□睡眠時無呼吸症候群の有無

　⇒家族への問診も重要！

□肥満低換気症候群（旧Picwick症候群）の有無⇒別頁でまとめ

□閉塞性・拘束性呼吸障害の合併の有無（スパイロメトリ）

□気道確保困難・挿管困難の可能性について留意（これを示唆するチェック項目は別頁にて）⇒非肥満患者の6〜7倍の挿管困難率

□深部静脈血栓・肺塞栓症のリスク（2倍）⇒エコーやD-dimer

□術前術後の抗凝固療法の予定のチェック

□逆流性食道炎の合併の有無

□術中の体位

肥満患者の特徴（麻酔に関するポイント）

□呼吸器系

・胸郭コンプライアンスが低下している（人工呼吸では気道内圧が上昇する）

・肺コンプライアンスはあまり低下しない

・機能的残気量（FRC）が低下する。また仰臥位、全身麻酔中では容易にクロージングキャパシティ（CC）を下回り、末梢気道閉塞による無気肺の発生や、換気血流不均等、肺内シャントの増加による低酸素血症を生じる。（麻酔によりFRCは50％低下する）

・無呼吸の期間があると、代謝需要の増加と機能的残気量の減少などにより、急速に酸素飽和度の低下が生じる。

・閉塞性および拘束性換気障害の頻度が高い 

・睡眠時無呼吸患者では心不全を悪化させる。 

・鎮静により低換気になりやすい。

⇒麻酔中〜術後に低酸素血症をきたしやすい（特に仰臥位）

□循環器系

・酸素消費量の増加に伴い循環血液量と心拍出量が増加している。

・左室機能の抑制が見られる。 

・増加した代謝需要により酸素消費量と二酸化炭素産生量が増加する。

・高血圧、高脂血症、加齢と相まって虚血性心疾患、心不全のリスクが高い。

・肺高血圧〜右室機能障害（特に睡眠時無呼吸患者）のリスクが高い

⇒労作時呼吸困難、易疲労感、失神、下腿浮腫など 

⇒術中は低酸素血症、高二酸化炭素血症を避ける（肺血管収縮で肺高血圧が悪化）

・心室性不整脈の発生頻度が高い。

・深部静脈血栓のリスクが高いため、評価をしておく（肺塞栓のまとめ参照）

⇒虚血性心疾患、肺塞栓症、心不全発生に留意

□消化器・代謝系

・胃内容の増加とpHの低下が見られる。

・腹圧の上昇に伴う、食道裂孔ヘルニアや胃食道逆流の頻度が上昇

　⇒誤嚥のリスク上昇

・2型糖尿病や糖尿病でなくても耐糖能障害が多く見られ、周術期の血糖コントロールにインスリンが必要になることが多い

・脂肪肝などによる肝機能異常

⇒誤嚥のリスクに留意

⇒周術期の血糖コントロールが重要

麻酔（特に全身麻酔）における注意点

□前投薬

・鎮静系の前投薬は気道閉塞のリスクもあるので使用しない

・H2ブロッカーやメトクロプラミドのみ使用する（当院では）

□導入〜手術中

・無呼吸の間に低酸素血症になりやすい。

・気道確保困難の可能性があるため、必要に応じて意識下挿管や迅速導入、その他の気道確保デバイスの準備、全身麻酔の回避などを考える。

・導入前に十分に酸素化を（座位や頭高位で低酸素状態までの時間延長）

・PEEPをかけて末梢気道の閉塞などによる酸素飽和度低下を防ぐ（15cmH2O以上のPEEPでは心拍出量が低下するため組織への酸素供給量は低下する） 

・肺高血圧があれば低酸素血症、高二酸化炭素血症を避ける。

・自重もあいまって、圧迫による皮膚循環障害や神経障害をきたしやすい。特に糖尿病合併例では注意。

・腹圧の上昇で硬膜外腔、くも膜下腔の容積が減少（静脈怒張と脂肪による）するため、局所麻酔薬の必要量は減少する（75〜80％程度に）。

□麻酔薬物の投与量

・実体重に基づく薬物

　プロポフォール

　チオペンタール（減量はする）

　ミダゾラム（維持は理想体重）

　スキサメトニウム

・理想体重に基づく薬物

　ベクロニウム

　ロクロニウム

　レミフェンタニル

※フェンタニルは少し減量して用いる

□術後管理

・抜管は完全覚醒後に

・全身麻酔後（特に開腹・開胸後）は呼吸機能も低下しているために容易に低酸素血症を来す⇒頭高位や必要であればNPPVを施行する必要がある。

・術後無気肺の頻度が高く、持続期間も長い。

・早期離床が求められる（静脈血栓や肺塞栓予防の観点からも）

・特に睡眠時無呼吸症候群患者ではCPAPを使用していれば早期に再開。

・創感染が増加する（創組織への酸素供給不足などによる）。糖尿病の合併はリスクを助長するので術中より血糖コントロールを行う（<200mg/dl）

・疼痛は呼吸・循環に悪影響を与えるため、しっかりと行う。PCEAやIV-PCAで。NSAIDsの併用も有効。

□参考文献、書籍、Web
1）MGH麻酔の手引き　p382-385
2）患者術前評価・管理の手引き　p366-373
3）合併症麻酔のスタンダード　p31-37
4）Adams JP.Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000: 85: 91-108
5）麻酔科エラーブック　p47-50
6）麻酔科シークレット第２版　p358-363
7）麻酔科トラブルシューティングAtoZ　p238-239
8）麻酔科研修チェックノート第３版　p185-188
9）麻酔科臨床の書　p53-54