静脈血栓塞栓症（VTE）のリスク分類と予防について

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要点

□除外診断にはD-dimer
□検査の第一選択は静脈エコー（低侵襲）
□ VTEの既往があれば、婦人科の低侵襲手術以外はすべて最高リスク！！
□ひどい外傷ならそれだけで高リスク以上
□試験でVTEが問われるようなものは高リスク以上。これをしっかり覚える(^^ゞ
□高リスクグループ以上では必ず抗凝固療法を。



症状・徴候
□原因不明の下腿浮腫、発赤
□表在静脈瘤
□症状なし

危険因子と頻度

□危険因子の強度弱
肥満　エストロゲン治療　下肢静脈瘤
□危険因子の強度中
高齢　長期臥床　うっ血性心不全　呼吸不全　悪性疾患　CVC留置　化学療法　重症感染症
□危険因子の強度強
VTEの既往有　血栓性素因　下肢麻痺　ギプスによる下肢固定
※素因はATⅢ欠損症　プロテインS・C欠損症　抗リン脂質抗体症候群、抗カルジオリピン抗体症候群　など

診断
□除外診断には血清D-dimer
□下肢静脈エコー
□造影CT
□下肢静脈造影


各科手術のリスク階層化
●一般外科・泌尿器科
低リスク
・60歳以下の非大手術
・40歳以下の大手術
中リスク
・非大手術（60歳以上、あるいは危険因子あり）
・大手術（40歳以上、あるいは危険因子あり）

高リスク

・40歳以上の癌の大手術

最高リスク

・VTEの既往ないし血栓性素因のある第手術

●婦人科
低リスク
・30分以内の小手術
中リスク
・良性疾患手術
・ホルモン療法中の患者

高リスク

・骨盤内悪性腫瘍根治術
・VTEの既往ないし血栓性素因のある良性疾患手術

最高リスク

・VTEの既往ないし血栓性素因のある大手術

●脳神経外科
低リスク
・開頭術以外
中リスク
・開頭術

高リスク

・悪性腫瘍の開頭術

最高リスク

・VTEの既往ないし血栓性素因のある大手術

●整形外科
低リスク
・上肢の手術

中リスク

・脊椎手術
・高リスク手術を除く骨盤・下肢手術

高リスク

・股関節全置換術（THA）
・膝関節全置換術（TKA）
・股関節骨折
・脊髄損傷

最高リスク

・VTEの既往ないし血栓性素因のある高リスク手術
・肥満の高リスク手術患者

●産科
低リスク
・正常分娩
中リスク
・高リスク以外の帝王切開

高リスク

・VTEの既往ないし血栓性素因のある経膣分娩

最高リスク

・VTEの既往ないし血栓性素因のある帝王切開

●外傷
低リスク、中リスク
・なし

高リスク

・重度外傷
・運動麻痺を伴う完全または不完全脊髄損傷

最高リスク

・VTE既往ないし血栓性素因のある高リスク手術

VTE予防

低リスクグループ：DVT発症率2%（欧米）
・早期離床と積極的な運動を促す
中リスクグループ：DVT発症率20%超
・弾性ストッキング（ES）　or　間欠的空気圧迫法（安定血栓なら）
高リスクグループ：DVT発症率30%超
・間欠的空気圧迫法（IPC）or 低容量未分画ヘパリン
最高リスクグループ：DVT発症率40%超
・低容量未分画ヘパリン＋ ES or IPC
・用量調節未分画ヘパリンのみ
・用量調節ワルファリン投与
・IVCフィルター留置考慮
※低容量未分画ヘパリンは8時間もしくは12時間ごとに未分画ヘパリン5000単位を皮下注射する方法
※用量調節未分画ヘパリンはAPTTの正常値上限を目標として未分画ヘパリンの投与量を調節して，抗凝固作用の効果をより確実にする方法であ る。最初に約3,500単位の未分画ヘパリンを皮下注射し，投与4時間後のAPTTが目標値となるように，8時間ごとに未分画ヘパリンを前回投与 量±500単位で皮下注射する。煩雑な方法ではあるが，最高リスクでは単独使用でも効果がある。
※容量調節ワルファリンはワルファリンを内服し，PT-INR（プロトロンビン時間の国際標準化比）が1.5～2.5となるように調節する方法である。ワルファリン内服開始から効果の発現までに3～5日間を要するため，術前から投与を開始したり，投与開始初期には他の予防法を併用したりする。

●IVCフィルター留置の適応
・術前から抗凝固療法を行なっているのにもかかわらず繰り返すVTE
・最高リスク群であるにもかかわらず、抗凝固療法が禁忌であるような手術症例
・急性期に下肢の近位部から骨盤内にかけてDVTを認める場合。



※合併症麻酔のスタンダード　pp95-98
※麻酔科トラブルシューティングAtoZ pp112-113
※静脈血栓塞栓症の既往を有する患者の周術期管理の検討　黒岩政之ほか　
麻酔52:744-749,2003
※静脈血栓塞栓症　一歩進んだ周術期予防と危機管理のために　黒岩政之
臨床麻酔32：441-457.2008
※肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症予防ガイドライン　
肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン作成委員会