47回麻酔科専門医試験：口頭試問 症例３

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72歳の女性。身長152cm、体重65kg。3日前に大腿骨頸部を骨折し、
下肢を牽引している。６か月前に脳梗塞と診断され、チクロピジン
を昨日まで服用していた。入院時の血圧は160/100mmHg、心拍数は60/
分である。
質問
１）術前評価
①この症例の問題点を列挙してください。
２）周術期管理
①麻酔法は何を選択しますか。その理由を挙げてください。
②術前から抗凝固薬(ワルファリン)および抗血小板薬(チクロピジン)を用いて
いる時の推奨される手術前服薬中止期間はどのくらいですか。
③脊髄硬膜外血腫を疑わせる症状およびその場合の対処法を述べてください。
３）術後管理
手術後の鎮痛法について，硬膜外カテーテルを挿入された場合とされなかった
場合（全身麻酔単独）について具体的に述べてください。
①硬膜外カテーテルを挿入した場合
②硬膜外カテーテルを挿入しなかった場合（全身麻酔単独）
４）周術期危機管理
①手術2日目に下肢を動かした後に、息苦しくなった。鑑別すべき疾患としてど
のようなものがありますか。
②肺塞栓の症状と必要な検査について述べてください。
③肺塞栓の治療について述べてください。



１）術前評価
①この症例の問題点を列挙してください。
・高齢
・軽度肥満
・脳梗塞の既往
・抗血小板薬の内服中
・高血圧
・臥床によるDVTの可能性
２）周術期管理
①麻酔法は何を選択しますか。その理由を挙げてください。
・全身麻酔単独
理由：チクロピジンの昨日までの内服のため
②術前から抗凝固薬(ワルファリン)および抗血小板薬(チクロピジン)を用いて
いる時の推奨される手術前服薬中止期間はどのくらいですか。
・ワルファリン：術前５〜７日前に中止
・チクロピジン：術前10〜14日前に中止
③脊髄硬膜外血腫を疑わせる症状およびその場合の対処法を述べてください。
・背部痛
・下肢の知覚異常（しびれ）や麻痺

対処

・緊急MRI⇒脊椎外科コンサルト
・硬膜外チューブはとりあえず留置したまま。
・診断がつけば患者説明、血腫除去術。
３）術後管理
手術後の鎮痛法について，硬膜外カテーテルを挿入された場合とされなかった
場合（全身麻酔単独）について具体的に述べてください。
①硬膜外カテーテルを挿入した場合
・0.2％ロピバカインを4~5ml/hで持続投与
②硬膜外カテーテルを挿入しなかった場合（全身麻酔単独）
・NSAIDsもしくはフェンタニルによるIV-PCA（15〜30μg/h）。PCA投与量は15~30μgになるように調整。ロックアウトタイムは10分程度で。
 ４）周術期危機管理
①手術2日目に下肢を動かした後に、息苦しくなった。鑑別すべき疾患としてど
のようなものがありますか。
・肺塞栓
・心筋梗塞
・気胸・・・など？
 ②肺塞栓の症状と必要な検査について述べてください。

症状

・呼吸困難
・胸痛
・意識消失
・ショック、心停止

検査

・軽食道心エコー
・採血（D-ダイマー、凝固系）
・造影CT
・心電図
・余裕がある場合は肺換気血流シンチ
③肺塞栓の治療について述べてください。
・各種モニター装着
・対症的にバイタルの安定に努める
・重症なら気管挿管、100％酸素投与
・抗凝固療法：未分画ヘパリン、低分子ヘパリン、ワーファリン（INR２〜３に）
・血栓溶解療法（カテーテル治療含む）、など

※肺塞栓については近日中にまとめます。