45回麻酔科専門医試験：口頭試問 症例５

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３歳の女児。身長100cm、体重15kg。節分の豆まきの後、突然の咳発作に陥り、救急外来を受診した。気管支異物の疑いで気管支鏡検査が申し込まれた。２時間前に夕食をとっている。

質問

１）術前評価と管理
①この患児の術前状態における問題点を列挙して下さい。
２）麻酔法および術中管理
①フルストマック対策としてどのような処置をしますか。
②喉頭鏡の種類・サイズ、チューブサイズはどのようなものを選びますか。
③術中の麻酔法はどのようにしますか。
３）周術期危機管理
①術中低酸素血症の鑑別診断と治療について述べてください。
４）術後管理
①抜管直後から、急記事にヒューヒュー音が聴取された。鑑別診断と治療について述べてください。




１）術前評価と管理
①この患児の術前状態における問題点を列挙して下さい。
・フルストマック
・３歳児
２）麻酔法および術中管理
①フルストマック対策としてどのような処置をしますか。
・メトクロプラミド、H2ブロッカーの投与
・協力が得られるのなら胃管で胃内容物をできるだけ吸引
・低酸素血症など、呼吸状態に変化がなければ４〜６時間程度待機する。
・緊急になれば迅速導入が必要になるが、その際には誤嚥の可能性が高くなることの説明は両親にしておく。
②喉頭鏡の種類・サイズ、チューブサイズはどのようなものを選びますか。
・1.5Miller型喉頭鏡くらいか。チューブは内径4.5〜5.5mmのカフなしを準備。
③術中の麻酔法はどのようにしますか。
・気管支鏡を通じて換気する方法もありますが、私はしたことがありません・・・。
・吸入麻酔は、検査の仕方にも影響されるとは思いますが、ムラができ麻酔が浅くなりがちであるためプロポフォールによる静脈麻酔を行う。筋弛緩薬は使用の是非に議論があるようです。咳による異物の深部への移動なども考えられるため、効かしたほうがいいとは思いますが・・・。
・気管支鏡はボダイコネクタから挿入。
・換気が不十分になりがちであるため、適宜十分な換気を行いながら進行する。
・抜管前にもう一度しっかりと胃内容物の吸引を行い、十分に換気したのちに覚醒させる。
・LMAを通して検査を行った場合には、分泌物や刺激ににより喉頭けいれんを起こす可能性もあるので注意が必要。
３）周術期危機管理
①術中低酸素血症の鑑別診断と治療について述べてください。
・チューブの隙間やコネクタからのもれによる換気不良⇒適宜しっかりと換気。
・チューブ、回路トラブル（回路の外れ、気管支挿管）
・異物の移動による中枢に近い気道の閉塞⇒急いで気管支鏡で移動させる？
４）術後管理
①抜管直後から、吸気時にヒューヒュー音が聴取された。鑑別診断と治療について述べてください。・吸気時の音なので、上気道の狭窄が疑われる。この検査の場合は喉頭浮腫が疑われる（特にマスクやLMAを使用して行った場合）。
・重症の気管支喘息や気管支痙攣の鑑別も必要。

※手術別麻酔クイックメモ　pp280-281　高崎真弓ら編