43回麻酔科専門医試験：口頭試問 症例1

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32歳女性。身長155cm、体重62kg。妊娠38週。前回帝王切開術の既往がある。前置胎盤の診断で3日前より入院し経過観察していた。本日昼食をとった後、15時頃腹痛を伴った約300gの性器出血と胎児徐脈を認めたため、緊急帝王切開術が予定された。術前血圧は150/100mmHgであり、尿蛋白は2+であった。

質問

１）術前評価と管理
①この患者の術前状態における問題点を、重要と思われる順に列挙してください。
②術前の問題点をさらに評価するための情報、身体所見について述べてください。
③その問題点解決のために、術前にすべきことを述べてください。
２）麻酔法および術中管理
①どのような麻酔法を行うかについて具体的に述べてください。
②その麻酔法が他の麻酔法に比べてこの患者で優れている点、および欠点について述べてください。
３）術後管理
①この患者が術後に起こす可能性のある合併症を列挙してください。
４）周術期危機管理
術中胎便による羊水混濁と臍帯巻絡を認め、かつ娩出された児は気道吸引、皮膚刺激などに対する反応が極めて乏しかった。
新生児の状態を定量的に評価する方法について述べよ。






１）術前評価と管理
①この患者の術前状態における問題点を、重要と思われる順に列挙してください。
・前置胎盤症例で出血、胎児仮死
・フルストマック
・妊娠高血圧症候群の疑い
②術前の問題点をさらに評価するための情報、身体所見について述べてください。
・血算、生化、凝固系採血。FDPも。DICの徴候がないか。
・胎児心拍モニタリング、胎児エコー。胎盤早期剥離になっていないか
・昼食の内容
・最近の血圧コントロール状態、妊娠糖尿病の有無やコントロールなど
③その問題点解決のために、術前にすべきことを述べてください。
・太い静脈路の確保（大出血のおそれあり）。輸血の準備や在庫の確認。
・時間に余裕があれば（ないと思うが）胃管を入れてできるだけ胃内容を吸引。
・H2ブロッカーやメトクロプラミドを投与。
２）麻酔法および術中管理
①どのような麻酔法を行うかについて具体的に述べてください。
・時間に余裕がない、また大出血の可能性もあるため全身麻酔。挿管は迅速導入で行う。
・導入薬はプロポフォール、ロクロニウム（0.9mg/kg以上）で行う。維持は児娩出までは少量セボフルランと笑気で行い、児娩出後からはレミフェンタニルおよびフェンタニルを使用する。
②その麻酔法が他の麻酔法に比べてこの患者で優れている点、および欠点について述べてください。
・手術開始までの時間が短い。
・大量出血やそれに伴う凝固障害、大量輸血・輸液にも対応しやすい。
・フルストマックであるため、誤嚥のリスクまた気道確保困難のリスクがある。
３）術後管理
①この患者が術後に起こす可能性のある合併症を列挙してください。
・術後出血（弛緩出血含む）、凝固障害
・大量輸血していればそれに伴う肺障害（TRALI）の可能性
・誤嚥を起こしていれば誤嚥性肺炎
・肺塞栓血栓症など？
４）周術期危機管理
術中胎便による羊水混濁と臍帯巻絡を認め、かつ娩出された児は気道吸引、皮膚刺激などに対する反応が極めて乏しかった。
新生児の状態を定量的に評価する方法について述べよ。
・APGARスコア
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点数	0	1	2
心拍数	欠如	<100回/分	≧100回/分
呼吸努力	欠如	緩慢、不整	良好、啼泣
色調	蒼白	躯幹はピンク、四肢蒼白	全身ピンク
反射興奮性	欠如	しかめ顔	咳嗽、くしゃみ
筋緊張	弛緩	四肢軽度屈曲	活発な動き

※Miller:pp2349より