50回麻酔科専門医試験：口頭試問 症例6-1

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56 歳の女性、血液型B 型RhD (+)。子宮筋腫に対して単純子宮全摘術が実
施された。既往歴・合併症はなく、術前検査にも異常なく、左前腕22G の静
脈路を確保し、胸部硬膜外麻酔併用全身麻酔で管理した。手術は順調に終
了（出血量300 mL、輸液2200 ｍL）したが、病棟帰室30 分後に血圧が低下
した（72/42 mmHg）。脈拍数148 /分、呼吸数28 /分、SpO2 100 %。
質問
１） 診断について
①帰室後の状態として考えられるものを挙げて下さい。
②乳酸リンゲル液を1000 mL 投与したが、血圧は回復しませんでした。TP
4.2 g /dl、 Hb 6.8 g /dl、 Plt 12.6 万と判明しました。ここまでの情報で最も
考えられる診断を述べて下さい。
③その根拠を述べて下さい。
２）緊急対応
①腹部超音波検査で腹腔内出血を認め、緊急開腹止血術が申し込まれまし
た。受け入れまでに準備すべきもの（機器、モニター、薬剤など）を説明して
下さい。
②抜管時にスガマデックス4 mg /kg が投与されていました。投与後1 時間で
再手術となることも考慮して、麻酔導入時に注意すべき点を説明して下さい。
③出血が続き輸血の追加が必要となりましたが、院内にB 型赤血球の在庫
がなく、手術室に届くまで数時間かかると連絡を受けました。B 型赤血球製
剤が届くまでにどのように対応すべきか説明して下さい。


１）診断について
①帰室後の状態
・血圧低下、頻拍を認めていることから循環血液量不足（出血）が最も疑わしい。
⇒循環血液量減少性ショック
・肺塞栓だと酸素化が良いので否定的か？
②診断
術後出血による循環血液量減少性ショック
③診断の根拠
・頻脈性の低血圧  呼吸数増加
・TP、Hbの低下⇒細胞外液の血管内移動と術中輸液+乳酸リンゲル1000mlによる希釈
ショックの鑑別
・ショックインデックスも１を超えている
・心原性ショック：高血圧、虚血性心疾患、心不全などの既往もなく、術中も問題なかったことより可能性は低い。
・敗血症性ショック：根拠なし
・アナフィラキシーショック：薬剤情報なし
・肺塞栓によるショック：酸素飽和度低下なし
２）緊急対応
①準備すべきもの
・太いライン（ホットライン付）
・輸血オーダー
・動脈ライン
・各種昇圧薬
・一般麻酔準備
②質問の意味がはっきりしないのですが、初回麻酔時にスガマデクスが投与されていたということでしょうか。 そして1時間後に再手術になるかもしれないことを考慮して、次もしこういうことがあるなら初回麻酔時にどうするか、ということでしょうかね。
それとも、帰室後30分で血圧が下がって手術室に下ろして麻酔導入までが、スガマデクス投与後1時間ってことでしょうか？よくわかりません（他の先生のブログでは、スガマデクスが投与されているので導入をどうするか、という感じで聞かれてました）。
が、とりあえず・・・
・筋弛緩モニター（TOFウォッチ）を使用して筋弛緩状態をモニターする。
・ MSDの担当者に問い合わせたり、研究会の報告では、最初の3分ほどまでは全くTOFが低下しないが、その後は効いてくるとのことでしたので、少し多めの量を入れてモニタリングしながらの導入がいいのではないでしょうか？
③B型がないとき
・ヘスパンダーやアルブミン製剤などで出血がコントロールできるまでできるだけしのぐ。
・RCCが必要になりB型がなければO型RCCをオーダー（異型輸血に関しては手が開いている。。
・FFPであればBがなければABを。

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輸血選択（専門医試験過去問題集より）
患者血液型	赤血球濃厚液	新鮮凍結血漿	血小板濃厚液
A	A>O	A>AB>B	A>AB>B
B	B>O	B>AB>A	B>AB>A
AB	AB>A=B>O	AB＞A＝B	AB>A＝B
O	Oのみ	全型適合	全型適合