体験記その③

（つづき）

症例２
面２：「はい、では今度は私が出しますよ〜」
黙っていると怖い先生でしたが、話すとにこやかで優しそう・・よし、今年は当たりだ(^^)
面２：「では、妊婦の生理学的変化についてね、循環４つ、呼吸３つ（だったかな）、●●２つ（だったかな）、その他２つ（笑）。多いけど順番に言ってみて」
私：「（苦笑）え〜循環は心拍数、心拍出量が増加して体血管抵抗は低下します。肺血管抵抗はやや低下気味でしたっけ・・。あと循環血液量、特に血漿成分が増加します。それに伴い貧血になります。え〜呼吸器系は1回換気量、呼吸数ともに増加しますので分時換気量が増大します。気道抵抗は低下しますが、肺コンプライアンスはあまり変化しません・・・。ただ妊娠子宮の大きさにもよりますが、FRCは低下して無気肺などを形成しやすくなります・・・あと凝固系は凝固に向かいます・・あと・・・え〜」
面２「まぁだいたい出たけどね〜・・・気道は抵抗の他になんか特徴的なことはなかったですかね〜〜」
私：「あ、あと先ほどの循環血漿量の増加にともなって粘膜も浮腫状になり、気道確保困難や気道狭窄のリスク増大、粘膜も破綻しやすくなります・・・（あわててしゃべったので論理むちゃくちゃ）」



面２「まぁいいでしょう。そしたらこの人の麻酔は脊髄くも膜下麻酔で行いました。どんな薬液をどのくらい使用しますか？」
私：「（ラッキー）高比重ブピバカインを1.5〜1.8cc程度使用します」
面２：「はいはい、そしたら薬を入れて仰臥位になったら血圧が●●（低下）、脈拍が△△（増加）しました。何を考えてどう対処しますか？」
私：「（ラッキー）１つは脊髄くも膜下麻酔の効果が高位に及んだことによる交感神経遮断による低血圧、仰臥位低血圧症候群による低血圧と、脈拍は静脈灌流減少による代償性の反応だと思います。対処は昇圧薬を使用しつつ輸液の負荷を。あとは少し頭下げるとか、ベッドを左に傾けたり、介助者に子宮を左方移動してもらったりします」
面２：「は〜い、いいですよ。じゃぁ最近よく使用されるスパイナル針の種類とそれを使用する理由はなんですか？」
私：「（ラッキー）ペンシルポイント針です。硬膜に空く穴が普通のカット針と比べて小さくふさがりやすいという利点があり、PDPHのリスクを減らすことができます」
面２：「そうですね。はい、では赤ちゃんも無事生まれて手術も終わりに近づきましたが、弛緩出血で出血量が2500ml程度になり血圧も低下しています。まだ止まる気配もありません。あなたが一人で麻酔をかけていたとして、まずどうしますか？そしてどのようにマネジメントしていきますか？」
私：「（ラッキー）まずは応援を呼びます。急いで輸血の在庫を確認して、院内にストックがあまりないようなら血液センターに連絡してサイレン鳴らしてももってきてもらいます。それまではアルブミンやHESなどの膠質液でできるだけ粘ります。その間に他の先生などにお願いして必要なら動脈ラインの留置や昇圧薬の準備や投与などいろいろ動いてもらいます。循環動態が破綻してくるようであれば全身麻酔の導入を考慮しその準備もしてもらいます。また、手の開いている先生がいれば家族への説明もしてもらいます。あとは輸血などしながらカリウム、カルシウムを始めとする電解質のチェックをしつつ呼吸循環を維持する努力をします。そして術者には早く止めてと、お願いします。それと・・・」
面２：「あぁもういいですよ十分です（笑）。そしたら妊婦の大量出血にはある特徴がありますけど、それはなんでしょう」
私：「（ラッキー）産科DICになりやすいことですか？」
面２：「そうそう（笑）では産科DICの基準を大まかにわけて説明してください」
私：「げげっ・・え〜と基礎疾患があることと・・・（このへんで一時記憶喪失）・・・などなど・・・・などなど・・・すいません、このへんが限界です・・・」
面２・１「う〜ん・・・まぁそんなもんですかねぇ〜もうちょっとあるんだけどね〜まぁいいや」
((((；ﾟДﾟ))))！！
面１「じゃぁ症例問題はここまでで、次に接遇ね」

（つづく）

２問目の感想
普段やっていることなのであまりプレッシャーは感じなかったが、基本的な質問なのでやはり間違ってはえらいことだ、と別の意味で緊張した。
試験官の先生は相変わらずにこにこ親切でとてもやりやすかったです。今回は引きがよかった・・・。