まとめ：心臓弁膜症 大動脈弁逆流症（AR）

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□基礎知識
・原因はリウマチ性（激減）や二尖弁などの弁の異常と上行大動脈や大動脈基部の拡張（大動脈解離やMarfan症候群、慢性高血圧など）によるものがある。
・弁尖異常は二尖弁、リウマチ性、心内膜炎、先天性の結合織疾患によるものがある。
・通常慢性的に進行するが（症状が出る頃にはかなり進行）、大動脈解離や心内膜炎、外傷では急性発症することがあり、急速に症状が進行する。
・急性発症では代償反応が働かないため、急速にLVEDPが上昇し左心不全に至る。
・IABPは逆流量が増加するため禁忌。



□病態の進行
・拡張期の逆流により左室容量負荷が生じ、順行性の１回拍出量は減少する。代償性に心臓の遠心性肥大と左室径増大が起きるが（LVEDV増加）、LVEDPは初期は正常に保たれる。
・代償範囲を超えると徐々にLVEDPは上昇し、うっ血性心不全、呼吸困難を生じる。拡張期血圧の低下は冠血流の低下（脈圧が増加）を招き、冠動脈病変がなくても狭心症状が出現する（逆流率５０%で左心不全症状が生じる）。


□麻酔管理の注意点
・管理の目標は、順行性の１回心拍出量を維持すること。
・拡張によりLVEDVは拡張しているため、適切な前負荷が必要。末梢血管抵抗は低く保ち、逆流時間を短縮するために心拍数はやや高めに保つ（90/分前後）。ただし、高度の頻脈は冠虚血を招くので注意。
・低血圧にはエフェドリンが有用であるが、低血圧が持続する場合は冠血流が維持できなくなるためフェニレフリンやカテコラミンも使用する。血管拡張薬は後負荷を軽減し、1回心拍出量を増加させるが、前負荷も減少（特にニトログリセリンなど）させるため、TEEなどで適切に評価しながら使用する。



□参考文献・書籍・Web
１）合併症麻酔のスタンダード　p291-292
２）MGH麻酔の手引き　p25-26
３）患者術前評価・管理の手引き　p79-80
４）心臓麻酔ポケットマニュアル　p219-222
５）心臓手術の麻酔　p352-356
６）麻酔科エラーブック　p556
７）続・麻酔科臨床の書　p176-177
８）麻酔科トラブルシューティングAtoZ p88-89