49回麻酔科専門医試験：口頭試問1-2

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６８歳の男性。前大脳動脈瘤からのくも膜下出血で緊急クリッピング
術が予定されている。GCS E4V4M4。既往歴に高血圧、陳旧性心
筋梗塞があり、冠動脈ステント留置術施行。現在バイアスピリン、亜
硝酸薬、アムロジピンを内服中。喫煙歴は２０歳から２０本／日で発
作当日まで喫煙していた。
質問
1） 術前評価
①この患者の術前での問題点を挙げて下さい。
②通常の術前検査（血液検査、心電図、胸部エックス線）以外に担
当麻酔科医として得ておきたい情報を挙げて下さい。
③冠動脈ステントの種類と一般的な待機手術の場合のステント留
置からあける期間を述べて下さい。
２） 術中管理
①緊急に脳圧を下げるにはどのような処置が行われますか。
②術中の静脈空気塞栓の検出に有効なモニターを挙げて下さい。
３） 術後管理
①術後の脳血管攣縮の予防および脳灌流維持の療法としてどのよ
うなものがありますか。
4） 周術期危機管理
①術中、FIO2 = 0.4 でSpO2 が 92%に低下しました。低下した理由を
挙げて下さい。

１）術前評価
①問題点
・緊急手術（フルストマックの可能性有）
・高血圧（降圧薬内服中）
・陳旧性心筋梗塞：ステント留置後
・上記でバイアスピリン内服中
・喫煙歴（current smoker）：術後呼吸器合併症率上昇（特に術後早期に抜管できない場合）
②追加検査
・心エコー
・血液ガス
・家族から普段の活動度（NYHAやHugh-Jones分類など）と狭心痛などの発作歴
③ステントの種類と手術待機期間について
冠動脈ステントの種類
・ベアメタルステント（BMS）
・薬剤溶出性ステント（DES：drug eluting stent）
待機期間
・BMS：４〜６週間
・DES：12ヶ月（ACC/AHAガイドライン）
※どちらにしてもアスピリンは周術期も継続

２）術中管理
①緊急脳圧効果方法
・マンニトールやグリセオール投与
・過換気（PaCO2下げる）
・外減圧（頭蓋骨除去）
・・など？
※脳圧規定因子：脳潅流圧（脳圧）＝平均動脈圧（MAP）ー頭蓋内圧（ICP）
②静脈空気塞栓の有用モニター
・一番感度が高いのはTEE！
・以下順番に胸壁ドプラ＞PAP上昇、EtCO2低下＞心拍出量低下、CVP上昇＞血圧低下、ECG変化＞聴診（水車様音）

３）術後管理
①術後の脳血管攣縮予防および脳灌流維持の療法について
脳血管攣縮は症状は脳梗塞。発症から４〜１４日に多くが出現。予防には３H。
・Hypertention（高血圧）
・Hypervolemia（高循環血液量）
・hemodilution（血液希釈）
脳槽ドレナージ・灌流（t-PAやウロキナーゼで洗って除去する。見たことないけど）や血管拡張薬（塩酸パパベリンやカルシウム拮抗薬）、抗血小板薬、ファスジルなどなど？

４）周術期危機管理
①術中SpO2低下の理由（この患者の場合）
 まずは以下のメカニカルな問題をチェック
・パルスオキシメータは脱落もしくは脱落しかけてないか。波形はきちんとでているか
・酸素濃度計は予想通りの値を示しているか
・呼吸回路、人工呼吸器に異常はないか？（回路の根本でのはずれ、人工呼吸器の作動）
・気管チューブの屈曲、閉塞、脱落はないか？バッグを押してみる。この患者は喫煙歴もあるので、分泌物による閉塞も十分ありえる。
・術野で気道、肺の圧迫をしていないか？
以上が否定的であれば・・・
・気管支喘息発作
・肺塞栓
・肺水腫
・気胸
・無気肺など・・・