46回麻酔科専門医試験：口頭試問 症例７

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73歳の女性。身長150cm、体重82kg。子宮癌に対し広汎子宮全摘出術が予定された。高血圧がありカルシウム拮抗薬を内服し、血圧は正常範囲内にコントロールされている。膝関節症と下腿の痛みと発赤があり、日頃からあまり運動はしない。
質問
１）術前評価と管理
①この患者の術前状態における問題点を列挙して下さい。
②術前にどのような検査を行いますか。
２）麻酔法および術中管理
①硬膜外麻酔を施行するとしたらどのような点に気をつけますか。
②この患者の導入時の危険性について述べて下さい。
３）周術期管理
①導入後100％酸素でマスク換気を試みましたが困難でした。対処法について述べて下さい。
②術中呼気終末二酸化炭素濃度の急激な低下とSpO2の低下が見られました。何を疑いますか。その場合、他にどのような症状が現れますか。どのような対応をしますか。
４）術後管理
①術後深部静脈血栓形成の予防方法について述べて下さい。




１）術前評価と管理
①この患者の術前状態における問題点を列挙して下さい。
・高齢
・高度肥満
・婦人科悪性腫瘍手術⇒DVT中リスク
・高血圧
・下腿の傷みと発赤、運動しない⇒DVTリスク
②術前にどのような検査を行いますか。
・心エコー
・下肢静脈エコー
・採血（凝固系、D-dimerなど）
２）麻酔法および術中管理
①硬膜外麻酔を施行するとしたらどのような点に気をつけますか。
・おそらく術前術後に抗凝固療法を行うことになるため、スケジュールを確認しておく。
・単純に肥満があるため穿刺が困難な可能性がある。
②この患者の導入時の危険性について述べて下さい。
・高度肥満のため気道確保が困難な可能性がある。
３）周術期管理
①導入後100％酸素でマスク換気を試みましたが困難でした。対処法について述べて下さい。
・DAMのストラテジーを参考に。
・まずは応援を呼ぶ。
・アイジェルなどの声門上器具を用いる。
・気管支ファイバーやAWS、トラキライトなどの挿管器具を準備する（してるとは思いますが・・・）
・最悪緊急気管切開（キットなどで）
②術中呼気終末二酸化炭素濃度の急激な低下とSpO2の低下が見られました。何を疑いますか。その場合、他にどのような症状が現れますか。どのような対応をしますか。
・まずは術者に知らせ、麻酔科応援を呼ぶ。
・単純にSpO2の低下だけならば、チューブトラブルや肥満による酸素化不良などが考えられるが、EtCO2の急激な低下を伴うため、DVTによる肺塞栓症が最も疑わしい。
・迅速な診断を行うためTEE挿入。血液ガス採取も。
・循環が破綻していれば、循環管理を（輸液、ルート追加確保、カテコラミンなど）
・もしくは肺血流がほとんどなくなるほどの病態（心停止など）
４）術後管理
①術後深部静脈血栓形成の予防方法について述べて下さい。
・予防方法には
弾性ストッキング、間欠的空気圧迫、抗凝固薬使用（ヘパリン、ワーファリン）、下大静脈フィルター（エビデンス低い？）がある。
・これらを各リスクレベルに応じて使い分ける。

※詳細は近日中にまとめます・・