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2012年4月26日木曜日

まとめ:脳圧関連


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基礎知識
◯脳灌流圧(CPP)=平均動脈圧(MAP)ー頭蓋内圧(ICP)
 ※CVPがICPより高ければMAP-ICP

◯脳血流量:50ml/min/100g
 ※MAPが50~150mmHgでは自動調節能
 ※慢性高血圧患者では右方移動(血圧コントロールにより数週間で正常化)
 ※脳虚血、外傷、腫瘍による圧迫や浮腫の部位では自動調節能が障害される
 ※PaCO2が20〜80mmHgでは直線的に増加する
 ※PaCO2が1mmHg増加ごとに1~2ml/min/100g増加する
 ※PaO2が60mmHg未満になると著明に増加する。
◯脳代謝率
 ※体温が1℃下がるごとに7%程度低下する
頭蓋内圧:5〜15mmHg未満程度
 ※脳実質(80%)、血液(5%)、脳脊髄液(15%)、間質(少量)のバランスで決まる。
 ※頭蓋骨の容量は限られているため、上記のいずれかが増大した際の代償反応は限られる。限界を超えると急激に頭蓋内圧が上昇する。
 ※腫瘍や血腫、浮腫、水頭症などにより頭蓋内コンプライアンスが低下している場合、通常であれば問題にならない程度の変化(低酸素、高二酸化炭素血症、血管拡張、血圧上昇など)でも頭蓋内圧が急激に上昇する可能性があるため注意が必要。
 ※頭蓋内圧亢進症状が進むと脳灌流圧が低下し、脳血流量の減少から脳虚血を来たし、最終的に脳幹部の圧迫(脳ヘルニア)を起こし、昏睡、呼吸停止に至る


頭蓋内圧亢進症状
・高血圧
・徐脈
・呼吸不全
 ※以上Cushingの3徴候(死の3徴)
・頭痛
・悪心、嘔吐
・視力障害
・うっ血乳頭
・意識障害
最終的に脳ヘルニアで昏睡、呼吸停止

頭蓋内圧亢進増悪因子
輸液過剰
・高血圧、低血圧(著明な低血圧により脳の正常部分の血管拡張が起こる)
・血管拡張薬(亜硝酸薬やCa拮抗薬など)
・胸腔内圧上昇、PEEPの使用
ケタミン、スキサメトニウムの使用
・吸入麻酔薬(わずかに脳血管を拡張する)

頭蓋内圧亢進状態に対する処置・治療
・低酸素、高二酸化炭素血症があれば是正する
過換気(PaCO2:25~35mmHg)
 ※PaCO2を下げ過ぎると、脳血流の減少により、自動能が障害されている部位の虚血を引き起こすことがあるので注意
 ※PaCO2:5〜10mmHgの低下でICPは25〜30%低下するが、効果は脳の正常部分に限られるため、障害されている部分が広汎であれば効果はすくない。
頭部挙上(30°前後)により静脈還流が増加し、ICPが低下する。
・胸腔内圧の上昇を下げる(PEEP
・吸入麻酔薬を使用していれば中止してプロポフォールによるTIVAに切り替える
高血清浸透圧(305~320mOsm/kg)にすることにより脳浮腫を軽減することができ、ICPは低下する。具体的にはマンニトール、フロセミドの投与。最近は高張食塩水の投与も行われている(らしい)。




□参考文献・書籍・Web
1)MGH麻酔の手引き p469-492
2)SICUpearls p156-158
3)麻酔への知的アプローチ p342-356
4)麻酔科エラーブック p10,522-525
5)麻酔科研修チェックノート第3版 p214

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